اجعل العيادة صفحة البداية أضف العيادة إلى المفضلة أهلاً بك ..
::  الصفحة الرئيسية ::  المجلة الطبية العربية ::  القاموس الطبي ::  فلاش طبي ::  اتصل بنا[May 29, 2020 @ 19:29:59]

اسم المستخدم
كلمة السر
اشترك
عضو جديد ؟ اشترك الآن

دليل المريض
موسوعة دوائي
التغذية والحمية
الاسعافات الأولية

القاموس الطبي
فلاش طبي
احسب وزنك
دليل المواقع الطبية


يوجد حاليا, 19 ضيف/ضيوف 0 عضو/أعضاء يتصفحون الموقع.

::  زوار اليوم: 3,840
::  زوار الأمس: 1,885
::  العدد الكلي: 7,507,661



  


المجلة الطبية العربية هي مجلة دورية اختصاصية في مجال الطب تصدر بنسختها الورقية عن  نقابة الأطباء المركزية في سورية . تتضمن هذه المجلة العديد من المواضيع الطبية المتنوعة بالإضافة إلى آخر ما توصل إليه العلم في مجال الطب.

الآن ومن خلال العيادة الشاملة يمكنك تصفح المجلة وقراءة مواضيعها الكترونياً ، نأمل بأن نكون قد قمنا بعمل شيء يدعم علم الطب بلغتنا العربية.


ملاحظة : إن الأفكار التي ترد في المجلة الطبية العربية تعبر عن رأي أصحابها ولا تعكس بالضرورة رأي إدارة العيادة الشاملة . .

المجلة الطبية العربية -> العدد /157/ -> استخدام تنظير البطن في الأمراض النسائية أرشيف المجلة
استخدام تنظير البطن في الأمراض النسائية
د.عبد الرزاق الشققي  -  اختصاصي بالتوليد وأمراض النساء - سوريا


نظرا لإدخال تنظير البطن في الأمراض النسائية من قبل ( R.plamer ) في الخمسينات فقد تم إنجاز تقدمات هائلة في هذا المجال. ؟ قد أدت التقدمات في البصريات والإلكترونيات إلى إمكانية صنع أجهزة بصرية ممتازة. مما أتاح للطبيب الجراح الوصول إلى رؤية كل قسم من التجويف الحوضي والبطني- وهذا ما جعل تنظير البطن ينتقل من مجرد إجراء اتشخيصي وجراحي بسيط إلى طريقة جراحية ناجحة وممتازة.

و ينبغي ألا ننسى الرواد الآخرين لجراحة تنظير البطن. فقد أنشأ K.Semm في ألمانيا طريقة جراحية سميت " تنظير الحوض " ( Pleviscopy )، و أدخل ( Bruhat ) في فرنسا استخدام أشعه الليزر في التنظير الداخلي وما أسماه ( Nezhat ) لاحقا التنظير الليزري المرئي ideolaparascopy في رؤية الإجراء الذي يتم داخل البطن على شاشة التلفاز.
وتحقق تأثير في الجراحة التنظيرية الداخلية على يد ( Mouret ) في فرنسا عندما أجري ( choleste coty ) عند الإنسان باستخدام تنظير البطن.
ليست ككل مريضة أو حالة صالحة لإجراء جراحة تنظير البطن. ولكن عددا من الإجراءات التي تتم أثناء فتح البطن هي الآن ممكنة من الناحية التنظيرية للبطن.
الميزات:
كأي تقنية (أسلوب فني) جديدة. وبعد فترة من الاختلافات بين الجراحين. فإن جراحة تنظير البطن هي الآن إجراء معتمد بشكل جيد جدا يعطي الميزات المهمة التالية:
أ- شقوق صغيرة.
ب- عدم التعامل مع النسيج أو حد أدنى من التعامل.
ج- ألم أقل وتندب أقل.
د- تحرك أسرع ونقاهة أقصر
هـ- تكلفة منخفضة.
و- عودة سريعة إلى النشاطات التامة،
إن التدرب مهم جدا بالنسبة لأي إجراء جراحي. والتعلم و اكتساب المهارات الضرورية في مجال جراحة تنظير البطن أمر رئيس. إن التدريب في مراكز كافية أمر جوهري وأساسي لابد منه لتجنب الفجائع الناجمة عن الحماس المفرط للجراحين ذوي التدريب الضعيف والمعرفة القليلة لهذا التقنية.
استطبابات تنظير البطن في الأمراض النسائية:

لاشك أن تنظير البطن يمنح الطبيب النسائي فرصة فريدة لرؤية الأعضاء الحوضية وإجراء التشخيص والتعامل مع عدد كبير من الحالات.
أ- الحالات المناسبة لتنظير البطن، العقم. الألم الحوضي. البطان الرحمي، مرض التهاب الحوض، الحمل المنتبذ، ومتلازمة المبايض متعدد الكيسات.
ب- وتشمل العمليات الجراحية الممكنة فيما يتعلق بتنظير البطن:
التعقيم الأنثوي (حل الإلتصاق ADHESIOLYSIS ). استئصال النفير، معالجة البطان الرحمي والحمل المنتبذ، استئصال النفير والمبيض. تثقب المبيض بالنسبة للمبايض متعددة الكيسات، استئصال الورم العضلي. استئصال الرحم بمساعدة تنظير البطن واستئصال الغدد اللمفية.
تنظير البطن التشخيصي:

إن العقم والألم الحوضي هما الاستطبابان الأكثر تكرارا بالنسبة لاستخدام تنظير البطن في الأمراض النسائية .
- يلقي الطبيب الجراح نظرة ومباشرة على الأعضاء الحوضية ويستطيع تقييم سبب الألم الحوضي أو سبب العقم.
- و يعطي تنظير البطن فرصة جيدة للنظر إلى أعضاء أخرى في جوف البطن كبسولة الكمد. التي قد تعطي معلومات مهـمة.
- فالتصاقات الكبد علامة على مرض التهاب الحوض الشديد. (الخمج الحرشفي Chlamidialinfection ). السل و السيلان. وباستثناء حالات قلبية جدا (مثل المرارة السابقة و جراحة البطن العليا). فإن وجود التصاقات كبدية يدل دائما على سوء الإنذار بالنسبة ولنتيجة إجراء جراحي على المريضة غير المنجبة.
وينبغي إجراء التقييم بالنسبة للعامل الأنبوبي في العقم من قبل جراح خبير expert بالعقم وبإجراءات الجراحة الدقيقة والتنظيرية للبطن، كما ينبغي إجراء التقييم بطريقة نظامية بغية تحديد درجة التلف الأنبوبي والطريقة المثلى لمعالجته.
إن إجراءات تنظير البطن ذات مكانة في علاج بعض العوامل الآلية وليس كلها على الإطلاق. إن حالات الانسداد المقرن block - corneal والمفاغرة الأنبوبية وبعض حالات فك الالتصاقات المعقدة ما تزال بحاجة إلى شق البطن.
- وتتم في بعض الأحيان إجراءات تنظير البطن على مرضى العقم بلا ضرورة. مما يؤدي إلى نتائج مشكوك فيها تظهر نتيجة لشدة التلف الأنبوبي و المعرفة الضئيلة من قبل الجراح بالوظيفة الأنبوبية. ويكمن سبب ذلك تماما في توفر الطريقة التقنية وقت الإجراء التشخيصي وليس لدى المريض شيء يخسر. إن الشيء الوحيد الذي يحققه هذا الوضع عيب هذه الطريقة التي ليس لها أية فائدة بالنسبة للمريض.
التنظير الجراحي للبطن:

- شهد تطور تنظير البطن الجراحي في السنوات القليلة الماضية تقدما في طرائق الجراحة التي انتقلت من الفك البسيط للالتصاقات وإجراءات التعقيم إلى هذه الدرجة من الدقة والنجاح في جراحة تنظير البطن. فالجراحون حاليا قادرون على القيام بإجراءات جراحية متنوعة بعضها ذو تعقيد بالغ. ويتم إجراء عدد كبير من العمليات الجراحية بوساطة تنظير البطن، و كانت في القريب الماضي تحتاج إلى شق البطن وهذا ما يعرف من قبل الرجل العلماني Lay man بجراحة ثقب المفتاح key hole surgery أو الجراحة الثقبية. ويمكن القول: إن علاج الحمل المنتبذ هو أفضل الأمثلة على هذه الطريقة. و قد أصبح بالإمكان إجراء تشخيص مبكر وإزالة حمل منتبذ بوساطة تنظير البطن منذ عام 1977 عندما طرح بروهات ( Bruhat ) و ( Manhes ) سلسلتهم الأولى. وتعتمد هذه الطريقة على حجم وعمر الحمل المنتبذ و درجة التلف الإنبوبي، موقف الجراح و المريضة.وتتراوح الإجراءات ما بين الاستئصال البسيط للحمل المنتبذ واستئصال الأنبوب وإذا لزم الأمر المبيض.
إن الأدوات الجراحية ضرورية و مطلوبة لأي إجراء جراحي. أما بالنسبة لتنظير البطن والمواصفات ربما تكون أكثر دقة وهذا أدى إلى خلق سوق كبيرة وذلك لأن الأدوات والمعدات التقنية المتقدمة أساسية وجوهرية لإجراء الجراحة التنظيرية للبطن . ويجب علينا أيضا أن نتقبل حقيقة أنه في أيدي الجراحين المهرة وفي ذوي الخبرة الجيدة يمكن إجراء حتى أكثر الإجراءات تقدما وتعقيدا بنجاح، وذلك باستخدام مقصات تنظير البطن. ملاقط الإطباق graspingforceps الاستحرار diathermy (الإنفاد الحراري) والقطب و مغسال الارتشاف section irrigelor .
الإنفاذ الحراري و الليزرات:

تم استخدام الإنفاذ الحراري مند سنوات عديدة من أجل الإجراءات الجراحية الروتينية في الأمراض النسائية كما في أنواع أخرى من الجراحة من أجل هدفين رئيسين هما: cutting والتخثير،
- وما يزال هناك نوعان من الإنفاذ الحراري يستخدمان بنجاح وهما أحادي القطب وتنائي القطب Biploar .
- في الإنفاذ الحراري أحادي القطب يتم تطبيق إلكترود، احد على المريض. ويصبح هذا الإلكترود جزءا من الدارة. ونتيجة لذلك يستطيع التيار الانتقال خلال هذه الدارة وللتأثير في الأنسجة ذات المقاومة الأقل مثل البطن. أو يتبع أوعية البطن. ويمكن عندئذ أن تكون المنطقة المتأثرة بالإنفاذ الحراري أكبر مما يتوقع ومن هنا يمكن حدوث ضر، ذي اختلاطات مفجعة disas trous . وتتمثل فائدة الاستحرار الثنائي القطب في تدفق التيار عبر منطقة صغيرة. وهذا ما يجعل تأثير التيار يقتصر عمليا على منطقة التماس مع الأداة .
- إن الاستمرارين الأحادي القطب والثنائي القطب يستخدمان كثيرا وتتميزان بأنهما بسيطا الاستخدام وغير مكلفين inexpensive و مع تطور أشعة الليزر تم استبدال بعض استخدامات الإنفاذ الحراري ولكنها لم تنقل بالكلية displaced .
- قدم العالم بروهات Bruhat التقارير الأولى عند استخدام الليزر في تنظير البطن عام 1979 من فرنسا . ليس هناك نوع مثالي من الليزر ويتم استخدام أنواع مختلفة من قبل جراحين مختلفين ويحتمل أن يكون الليزر CO2 المستخدم بشكل أكثر شيوعا.
- و يقوم مبدأ استخدام الليزرة على طاقة الشعاع التي يتم تحويلها إلى حرارة. بخار. تبدل البروتينات وتكرين النسج carbonization . ويحدد مقدار تخريب النسيج بكثافة طاقة الشعاع،و يعبر عن ذلك بمقدار الطاقة بال CM ، يختلف وفقا لاختلاف أنواع الليزرات.
الأنواع المختلفة لليزرات:

إن الليزرات المستخدمة على أوسع نطاق في الأمراض النسائية هي ليزر CO2 والـ ( neodymium ) والـ ( yattrium-alumin ) . إن ليزر CO2-B هو الأكثر استخداما في الأمراض النسائية نظرا لملاءمته السريرية وسهولة استعماله. فهو موثوق وأقل تكلفه (والأكثر تأثيرا بالنسبة للتكلفة).
- إن الخلل الرئيس هو أنه يملك أقل الخواص تجلطا (تخثرا).
- و قد ينتج كثيرا من الدخان ويتصف بأنه غير ملائم من حيث عوز الوصول إلي أجزاء صعبه من الحوض.و هو أمر ممكن بالنسبة لليزرات القابلة للإنثناء.
- يفضل بعض الجراحين استخدام معدات الإستحرار ذات النتيجة نفسها والتي تكلف أقل.
إن علاج الليزر لدرجات مختلفة من البطان الرحمي قد يكون الاستخدام الأكثر شيوعا في تنظير البطن. فاستخدام الليزر في البطان الرحمي و العقم موضع جدل. ولكن العديد من الدراسات التي تتحدث عن حوادث سابقة أظهرت معدلات حمل في مراحل شديدة وصلت إلى (5.8%) في المرحلة الرابعة من المرض . وقد اكتشف بعض الباحثين في سلسلتهم التي تابعت المريضات العاقرات لمدة (7) سنوات أنه عندما ينحصر التشوه بالبطان الرحمي كانت نسبة (7%) منهن يحملن بعد الاجتثاث بالليزر.
تنظير البطن المفتوح:

وصف هانسون عام 1978 طريقة تنظيرية للبطن تتمثل في دخول البطن الذي يتم فيه شق غمد المستقيم والصفاق (البلريتوان) تحت النظر المباشر . وعندما تم الوصول إلى تجويف البطن. يجري عندئذ إدخال تروكار مثل blunt غير حاد ويثبت إلى الجدار البطني الأمامي بغرزتين، ويتم عندئذ إجراء النفخ linsufflation .اقترحت هذه الطريقة لتجنب الأذيات أثناء إدخال إبرة needle الـ ( Verres ) أو لمعالجة المرضى ذوي لتاريخ السابق في الحالات المتعددة لشق البطن.
مضادات الإستطباب:

من حيث المبدأ تترافق مضادات الاستطبابات وانتقاء المريضات بالنسبة لأي نوع من العلاج سواء كان سريريا أم جراحيا. ولكون أكثر مضادات الاستطباب إطلاقا عندما لا يكون الدخول إلى التجويف البطني ممونا نظرا لتداخلات عديدة في البطن. شقوق متعددة سابقة في البطن أو تاريخ في الإلتصاقات الحوضيهالبطنية الحادة. وتلاحظ أيضا بوجه عام مضادات الاستطباب التالية: صدمة شديدة. نزف هائل داخل البطن، انسداد حاد قي الأمعاء، قصور قلبي تنفسي. كتل بطنية أو حوضية كبيرة أو خباثة متقدمة advanced malignicy . ومع وجود جراح أكثر خبرة يمكن معالجة المرضى المعقدين أو العسيرين. ولكن ينصح عادة بالنسبة لمثل هؤلاء المرضى بعدم استخدام طريقة تنظير البطن.
المضاعفات complication :

لاشك أن تنظير البطن التشخيصي وجراحة تنظير البطن نظام جراحي مستقل بذاته. وكأي علاج طبي آخر فإن له مضاعفاته الخاصة. و كلما زاد تعقيد الإجراء الجراحي كانت المخاطر أكبر. فقد يسبب استرواح الصفاق وإدخال الـ ( Trocar ) مضاعفات.
- ويمكن أن يؤدي الـ ( CO2 ) الذي قد يقحم في الجدار البطني إلى استرواح ( ephysema ) شديد تحت الجلد، أو إلى خثار وقصور قلبي إذا ما حقن في وعاء دموي مجروح. وكذلك يمكن أن يسبب إدخال التروكار تلفا مباشرا للبطن.
- ولسوء الحظ فإن هذا النوع من الحوادث يمكن أن يقع عندما يعالج الجراح هذه الأجزاء من الإجراء كخطوة تافهة وبسيطة جدا وعبر مهمة.
- ولتجنب الإختلاطات التي يمكن أن تحدث جراء إدخال الإبرة، وصف (هانسون) طريقه تنظير البطن المفتوح،ولكن هذه الطريقة لم تؤد حتى الآن إلى تفادي الخطر الثانوي بحدوث أذى للبطن.
- ويمكن أن تؤدي الليزرات والاستحرار إلى تلف الأنسجة كالأمعاء والحالب أو الأوعية الدموية مع ترافق درجات من المرضيه و الوفيات وفقا لدرجة التلف. ويمكن تجنب معظم هذه الإختلاطات باستخدام الآلة المناسبة والتدريب الجيد والانتقاء الجيد للمريضات.
اكتشف (تشابرون) وبعض زملائه في مراجعة لأكثر من (29) ألف إجراء تنظيري للبطن مابين عامي 1987 و 1995 و معدل اختلاطات إجماليا بلغ (6.4) لكل ألف مريضة. ويتعلق هذا الأمر بمستوى تعقيد الإجراء.
- وحدثت وفاة واحدة أي بمعدل (3.3) لكل (155) ألف.
- وحدثت الإختلاطات في الإجراءات التشخيصية بمعدل (19.9%) وفي الإجراءات الصغيرة الثانوية بمعدل (19.8%). وفي الإجراءات الرئيسة بمعدل (48.8%) وفي الإجراءات المتقدمة بمعدل (11.5%).
وكانت معدلات الاختلاطات على النحو التالي: أذية الأمعاء (34.5%). اختلاطات النزف الدموي (32.4%). الأذيات البولية (27.4%). جروح الردف المهبلي Vaginal cuff wounds (cuff ) مع التفزر ehiscence بمعدل (5.3%). التهاب الصفاق بمعدل (1.4%) والألم المهبلي (0.7%). ويمكن أخذ الاحتياجات من أجل اكتشاف الأذيات الثانوية مثل النفخ المباشر للغاز أو استخدام الأصبغة أو القوالب بالنسبة للمثانة والحالب. وينبغي أن تتكيف المراقبة ما قبل العمل الجراحي مع تعقيد الإجراء الجراحي وذلك بغية التمكن من اكتشاف الاختلاطات التي قد تحدث ولا تلاحظ أثناء الإجراء الجراحي وبخاصة في الحالات التي تكون فيها الإقامة في المستشفى قصيرة جدا.
نقاط عملية:

:: التدريب المناسب قبل بدء القيام بالجراحة التنظيرية للبطن.
:: إدراك وفهم حدود الطريقة.
:: إدراك حدود الطبيب الجراح.
:: المعرفة الجيدة بالأدوات والمعدات.
:: الإنتقاء الجيد للمريضات.
:: المتابعة الجيدة ما بعد العمل الجراحي follow up .




صفحة للطباعة   أرسل هذا المقال لصديق  
Advertisement


تنصل من المسؤولية : إن المعلومات الواردة في هذا الموقع هي للأغراض العامة والتعليمية فقط ، ولا تعتبر بديلاً عن الاستشارة الطبية لدى الأطباء الاختصاصيين . لذا فنحن لا نتحمل أي شكل من المسؤولية القانونية أو غيرها عن أي تشخيص أو فعل قام به المستخدم استناداً إلى محتويات هذا الموقع دون الرجوع إلى طبيب مختص . وننصحك دائماً باستشارة طبيبك الخاص في حال واجهتك مشاكل صحية مهما كانت صغيرة .


Click4Clinic.com is in compliance with the HONcode. It respects and pledges to honor the 8 principles of the HON Code of Conduct.Verify here. HONcode accreditation seal. موقع العيادة الشاملة يحقق معايير HONcode لموثوقية المعلومات الطبية على الانترنت . تأكد هنا



الرئيسية ا  دليل المريض ا  القاموس الطبي ا  شروط الاستخدام ا  من نحن ]

جميع الحقوق محفوظة © - العيادة الشاملة  2011


Developed by: DR. WESAM KARAKER