اجعل العيادة صفحة البداية أضف العيادة إلى المفضلة أهلاً بك ..
::  الصفحة الرئيسية ::  المجلة الطبية العربية ::  القاموس الطبي ::  فلاش طبي ::  اتصل بنا[October 22, 2018 @ 16:55:59]

اسم المستخدم
كلمة السر
اشترك
عضو جديد ؟ اشترك الآن

دليل المريض
موسوعة دوائي
التغذية والحمية
الاسعافات الأولية

القاموس الطبي
فلاش طبي
احسب وزنك
دليل المواقع الطبية


يوجد حاليا, 16 ضيف/ضيوف 0 عضو/أعضاء يتصفحون الموقع.

::  زوار اليوم: 882
::  زوار الأمس: 1,481
::  العدد الكلي: 6,634,159



  


المجلة الطبية العربية هي مجلة دورية اختصاصية في مجال الطب تصدر بنسختها الورقية عن  نقابة الأطباء المركزية في سورية . تتضمن هذه المجلة العديد من المواضيع الطبية المتنوعة بالإضافة إلى آخر ما توصل إليه العلم في مجال الطب.

الآن ومن خلال العيادة الشاملة يمكنك تصفح المجلة وقراءة مواضيعها الكترونياً ، نأمل بأن نكون قد قمنا بعمل شيء يدعم علم الطب بلغتنا العربية.


ملاحظة : إن الأفكار التي ترد في المجلة الطبية العربية تعبر عن رأي أصحابها ولا تعكس بالضرورة رأي إدارة العيادة الشاملة . .

المجلة الطبية العربية -> العدد /161/ -> معالجة الفقاع الشائع أرشيف المجلة
معالجة الفقاع الشائع
أ.د. أنور دندشلي  -  أستاذ الأمراض الجلدية - جامعة حلب


الفقاع الشائع Pemphigus Vulgaris (PV) هو أشيع شكل من أشكال الفقاع, وهو مرض مزمن يصيب الجلد والأغشية المخاطية وتظهر الصورة النسيجية اضطراب بالربط بين الخلايا في الطبقة القاعدية من البشرة وما يعلوها من ارتباط أضداد ذاتية من نوع IgG مع سطح الخلايا المصابة وكذلك فإن IgG توجد في الدم المحيطي, وتتوجه الأضداد تلك لجزيئات ديسموغللين3 (Desmoglein3 ) البشروي 130 كيلودالتون وهو عنصر من جزيئات الربط الخليوي.


- تبدأ آفات الفقاع الشائع (PV) عادةً في الفم ولاحقاً تظهر في أعلى الجذع والرأس والعنق والثنيات وتكون الآفات بشكل فقاعات صغيرة رخوة تنفجر بسهولة وتعطي مناطق معراة مؤلمة ويأخذ المرض مسيرة مزمنة مع حالة عامة سيئة. يؤكد التشخيص بالومضان المناعي المباشر وهو الأكثر أهمية ويكون إيجابياً في الآفات وفي الجلد السليم ظاهرياً حيث تشاهد IgG, ويمكن أن تشاهد C3 في المناطق منحلة الأشواك . أما الومضان المناعي غير المباشر فيكون إيجابياً في 80-90% من حالات PV ويمكن أن يكون سلبياً (سلبية كاذبة) في الحالات الباكرة مع آفات محددة ويفيد الومضان المناعي غير المباشر لتقييم فعالية المرض.

المعالجة

تهدف معالجة PV لمنع ظهور آفات جديدة وتحريض شفاء الآفات الموجودة ويعتمد الخيار العلاجي على عوامل كثيرة أهمها شدة المرض و انتشاره ثم عمر المريض وحالته العامة ووجود أمراض أخرى مرافقة وكلفة العلاج وبدء عمله وتأثيراته الجانبية .
وعموماً يجب العلاج فور اكتشاف المرض تجنباً لانتشاره ولأن الحالات المنتشرة أصعب علاجاً والإنذار أسوء عندما يتأخر العلاج .
يجب على المرضى تجنب البصل والكراث Leek والثوم لأنها تحتوي مجموعات الثيول Thiol ومركبات كبريتية التي يمكن أن تحرض انحلال الأشواك وكذلك أدوية الثيول Thiol drug مثل Captopril,Thiopronine,Penicillamine(1)
وصفت حالة مريض لم يتحسن تماماً على البردنيزولون 80 ملغ و سيكلوفوسفاميد 25 ملغ يومياً وتحسن بعد أسبوع من التدخين(2).

1- المعالجة الموضعية

يمكن الجلوس في الحمامات الحاوية على المطهرات ويمكن الدهن بسلفاتيازين الفضة 1% Silver Sulfadiazine وهي فعالة كمضاد للجراثيم , ويمكن تطبيق المالوكس Maalox مع دي فين هيدرامين هيدروكلوريد Diphenhydramine hydrochloride أو الكزيلوكائين Xylocaine وخاصة قبل الطعام في آفات الفم المؤلمة.وهناك خيارات تجارية عديدة من المطهرات والمسكنات الموضعية .
وفي الآفات الخفيفة والمحدودة يمكن تطبيق الستيروئيدات الموضعية أو حقن الآفات .

2- المعالجة الجهازية

- الستيروئيدات الجهازية:

وهي حجر الزاوية والعلاج الرئيس للـ PVوسابقاً وقبل وجود المعالجات المساعدة فإن الستيروئيدات كانت توصف بجرع بدئية عالية جداً وحتى الآن فإن بعض المؤلفين يصفون تلك الجرع, وحالياً توصف جرعة متوسطة أو حتى منخفضة وخاصة عند المشاركة مع مثبطات المناعة. في الحالات الخفيفة المحددة الباكرة من المرض يمكن أن يوصف البردنيزون Prednisone وعموماً يوصف البردنيزون بجرعة 1 ملغ/كغ باليوم ويعطى صباحاً ثم يخفض تدريجياً بعد السيطرة ويفضل أن يحول لاحقاً للإعطاء بالطريقة المتناوبة (مرة كل يومين), ويمكن التقيد بالطريقة التالية في تطبيق البردنيزون :
1 ملغ/كغ باليوم فموياً صباحاً,ويدخل المرضى في هجوع في غضون 4-12 أسبوعاً ,ويبقى المرضى على الجرعة نفسها لمدة 6-10 أسابيع ثم تخفض بمقدار 10 ملغ كل 2-4 أسابيع ,وعندما تصبح الجرعة 40 ملغ يومياً فإن البرنامج يعدل للإعطاء مرة كل يومين وعندها يخفض من اليوم الثاني 5-10 ملغ كل 2-4 أسابيع, وعندما نصل لـ 40 ملغ مرة كل يومين تخفض الجرعة 5 ملغ كل 2-4 أسابيع ,ويبقى المريض على جرعة داعمة 5 ملغ مرة كل يومين لعدة سنوات(3).
يمكن اللجوء في الحالات الشديدة للمعالجة النبضانية بالستيروئيدات ويعطى ميتل بردنيزلون 1غ باليوم وريدياً خلال 1-3 ساعات لعدة أيام متعاقبة (3 أيام عادة) وذلك لإحداث تثبيط مناعي وهجوع لاحق للمرض مع تجنب التأثيرات الجانبية للستيروئيدات بالإعطاء المديد وعموماً فإن الطريقة جدية وتحتاج لخبرات خاصة وتطبق بالمشفى مع مناطرة دقيقة للمريض وتتضمن التأثيرات الجانبية اضطراب شوارد ,فرط توتر شرياني ,التهاب بنكرياس,اختلاجات, اضطرابات نظم قلبية(4).
وفيما إذا لم تحصل الاستجابة بالإعطاء اليومي للبردنيزون بجرعة 1ملغ/كغ أو إذا ظهرت تأثيرات جانبية يمكن إضافة أدوية مساعدة مثبطة للمناعة مع الستيروئيدات أو يمكن اللجوء للمشاركة منذ البدء لخفض جرعة الستيروئيدات و الخروج منها بسرعة ويمكن البقاء على جرعة منخفضة بدون ستيروئيدات لمدة 18-24 شهر.

- مشاركة الستيروئيدات مع الآزاثيوبرين Azathioprine:

و هو مضاد استقلاب بوريني من مشتقات مركابتوبورين Mercaptopurine مثبط للمناعة بجرعة 3-4 ملغ/كغ باليوم,وهو من الأدوية السليمة نسبياً,تتضمن تأثيراته الجانبية انخفاض البيض, أما انخفاض الصفيحات و الخضاب فأقل شيوعاً,ومن النادر أن يسبب سمية كبدية وحاصة وسمية معدية معوية والتهاب بنكرياس.وتعتبر مشاركة الآزاثيوبرين مع الستيروئيدات من أشيع المشاركات في علاج PV رغم صعوبة تقييم فعاليتها ,قد يكون سبب شيوع المشاركة الدوائية هذه أمانها وهي أقل مخاطر في إحداث خباثات على المدى البعيد وتستطب عند المرضى الأصغر سناً حيث يفضل تجنب إعطائهم السيكلوفوسفاميد(3).
وفي دراسة قيم فيها Bystryn 7تقارير شملت 105 مرضى عولجوا بالآزاثيوبرين بالمشاركة مع الستيروئيدات واستنتج المؤلف أن الدواء فعال في خفض جرع الستيروئيدات وفي تحسين الاستجابة حيث لم تجدي الستيروئيدات بمفردها(5).

- المشاركة مع السيكلوفوسفاميد Cyclophosphamide:

وهو عنصر مقلون alkelating agent يؤلكل الـ DNA مما يحصر دورة الخلية واصلاح الـ DNA وبالتالي حدوث الموت المبرمج,ويستقلب في الكبد بالأنزيم السيتوكرومي P450.وتتضمن تأثيراته الجانبية تثبيط نقي حاد وسمية كبدية وتقرحات مخاطية وتثبيط نقي حاد وحاصة وسمية كلوية والتهاب مثانة نزفي وسمية قلبية وتليف رئوي وغياب طمث وغياب نطاف غير تراجعي عادةً. يمكن استخدامه كمعالجة وحيدة بطريقة نبضانية فقد ذكر تقرير مريض بـ PV معند استجاب بشكل جيد علىالمعالجة بالسيكلوفوسفاميد500-1000 ملغ وريدياً نبضانياً مرة بالشهر لمدة 7-11 شهر(6).
والشائع استخدام السيكلوفوسفاميد مع الستيروئيدات وينتقى لهذه المشاركة الحالات المعندة على الستيروئيدات بمفردها أو على المشاركة مع الآزاثيوبرين ويختار للمشاركة مع السيكلوفوسفاميد المسنين (7)

- يمكن إشراك الديكساميتازون مع السيكلوفوسفاميد بطريقة نبضانية.

تعطى الطريقة ببرنامج محدد إذ يعطى 100 ملغ ديكساميتازون خلال 1-2 ساعة يكرر على 3 أيام متعاقبة ويشارك في اليوم الأول مع 500 ملغ سيكلوفوسفاميد وتكرر الطريقة النبضانية شهرياً.يتلقى المرضى خلالها يومياً سيكلوفوسفاميد 50 ملغ فموياً,ويتابع حتى الشفاء ثم تكرر نبضات السيكلوفوسفاميد مع الديكساميتازون6 مرات (على 6 أشهر),مع الإعطاء اليومي الفموي 50 ملغ سيكلوفوسفاميد و إذا استمر الهجوع توقف النبضات الوريدية ويعطى السيكلوفوسفاميد 50 ملغ يومياً لمدة سنة ثم توقف كل الأدوية (دراسة هندية على 67 مريض)(8)

- المشاركة مع الكلورامبيوسيل Chlorambucil:

وهو عنصر مؤلكل من الخردل الآزوتي يثبط تركيب DNA وتتضمن تأثيراته الجانبية نقص البيض وبشكل أقل نقص الصفيحات والحمر وغياب الطمث والنطاف وسمية كبدية وتقرحات مخاطية وحاصة واعتلال أعصاب وطفوح جلدية.
ويعطى كبديل للسيكلوفوسفاميد فيما إذا حصلت تأثيرات جانبية منه وخاصة التهاب مثانة نزفي و أن الكلورامبيوسيل أقل فعالية من السيكلوفوسفاميد إلا أنه أقل سمية(9).

- المشاركة مع الميتوتركسات Methotrexat:

وهو أقل فعالية من الأدوية السابقة,ويمكن استخدامه في الحالات التي لا يمكن فيها خفض الستيروئيدات بسهولة ,ويعطى بمقدار 2.5 ملغ كل 12 ساعة ثلاث جرع كل أسبوع تزاد بمقدار 2.5- 5 ملغ كل أسبوعين عند الحاجة(10).

- المشاركة مع الميكوفينولات موفيتيلMycophenolate Mofetil:

وهو مضاد استقلاب يثبط تركيب البورين ويثبط تكاثر الخلايا اللمفاوية يعطى بجرعة 0.5- 1.5 غ مرتين باليوم تحمله جيد يمكن أن يؤدي إلى فقر دم ونقص البيض والصفيحات ويزيد الأهبة للأخماج وخاصة الحلأ النطاقي.
في دراسة على 10 مرضى بـ PV شديد ومعند أعطوا بالمشاركة مع الستيروئيدات وأظهر 9 من 10 مرضى شفاء خلال 6-16 أسبوع من المعالجة, ولأمانه وفعاليته يرشح ليحتل الصدارة كخط أول في المشاركة مع الستيروئيدات(11).

- المشاركة مع السيكلوسبورين Cyclosporine:

السيكلوسبورين مثبط مناعي معروف يثبط إطلاق 1L_1 من البالعات و 1L_2 من اللمفاويات ويثبط إنتاج أنترفيرون غما وتتضمن تأثيراته الجانبية السمية الكلوية, ,ضخامة لثة, وارتفاع التوتر الشرياني, وفرط نمو الأشعار.
و لا يفيد السيكلوسبورين بمفرده إلا أنه قد يكون مفيداً بالمشاركة مع الستيروئيدات رغم أن فائدته بالمشاركة كانت مثيرة للجدل باختلاف الدراسات.
أعطي 16 مريض 5 ملغ /كغ سيكلوسبورين مع 60-80 ملغ بردنيزون باليوم وقد تراجع تشكل الفقاعات وفترة البقاء بالمشفى بالمقارنة مع مجموعة الشاهد الذين تناولوا الستيروئيدات بمفردها(12) .
وفي دراسة أحدث قيمت الستيروئيدات بمفردها بالمقارنة مع مشاركة الستيروئيدات و السيكلوسبورين عند 33 بـ PV وبالنتيجة لم يكن هناك فوائد إضافية للمشاركة بالمقارنة مع الستيروئيدات بمفردها(13).

- المعالجة بالذهب Gold therapy:

استخدم الشكل المعد للحقن عضلياً من الذهب aurothiomalate بشكل فعال في معالجة PV (14).
حيث عولج 13 مريض بـ PV بالبرونيزون مع الذهب 50 ملغ أسبوعياً ودخل 7 مرضى في هجوع كامل ولم يتطلب الأمر معالجة لاحقة وكان متوسط مدة الهجوع لـ 5 مرضى 32 شهراً.
أما استخدام المركبات الفموية (Auranofin) فلم تقيم جيداً,وعموماً يمكن القول أن مركبات الذهب أقل فعالية من مثبطات المناعة ولكنها مفضلة عند الأفراد في سن الإنجاب لأنها لا تؤثر على الخصوبة.

- الغلوبيولينات المناعية بالإعطاء الوريدي:

يبدو أن إعطاء الغلوبيولينات المناعية وريدياً IVIg بجرع عالية فعالة وسريعة التأثير كما أنها أكثر فعالية بالمشاركة مع المعالجة التقليدية (الستيروئيدات) . ويذكر أن فائدتها تكون من خلال تثبيط إنتاج أضداد ذاتية (خاصة بالفقاع) بعد إعطاء جرع عالية من الغلوبينات المناعية.
سجلت حالة21 مريض بـ PV شديد لم يستجيبوا للمعالجة بالستيروئيدات ومثبطات المناعة وعولجوا بـ IVIg 2 غ/كغ كل دورة وقد غابت آفات المرضى في مدة متوسطها 4.46 شهراً (15)
وفي دراسة أخرى على 21 مريض أعطي IVIg بمقدار 300-400 ملغ/كغ يومياً على مدى 3-5 أيام من كل شهر لعدة أشهر (3-16 شهر) وكانت طريقة فعالة وآمنة ويمكن إعطاؤها كمعالجة وحيدة حيث كانت مفيدة عند 81% من المرضى(16).

- تنقية البلاسما Plasmapheresis:

تستخدم في الفقاع الشديد والمعند على المعالجة بالستيروئيدات ومثبطات المناعة وتشير بعض الدراسات لعدم فعاليتها (مثار جدل).في دراسة على 7 مرضى بـ PV شديد لم يستجيبوا لجرع عالية من الستيروئيدات عولجوا بتنقية البلاسما متبوعة بمثبطات المناعة (سيكلوفوسفاميد وريدي بطريقة نابضة) وحصل 4 على هجوع كامل و أثنين على هجوع جزئي(17).وتعطى مثبطات المناعة بعد جلسة تنقية البلاسما لمنع ارتداد عودة تشكل أضداد ذاتية.
وبالنتيجة يمكن أن تكون تنقية البلاسما المتبوعة بالتثبيط المناعي الخيار الأنسب للفقاع غير المستجيب للمعالجات التقليدية.

-المعالجة الكيمائية الضوئية خارج الجسد (ECP)Extracorporeal photochemotherapy :

نشرت عدة تقارير حول حالات استجابت لـ ECP بالمشاركة مع ستيروئيدات أو مثبطات مناعة.

المراجع

  1. Dermatol 1994,198,337-339
  2. Arch Dermatol 2000, 136, 15-17
  3. J Am Acad Dermatol (JAAD) 2004,51,859-877
  4. Arch Dermatol 1996,132,1435-1439
  5. Arch Dermatol 1996, 132, 203-212
  6. Arch Dermatol 1992, 128, 1626-1630
  7. Arch Dermatol 1996, 132, 203-212
  8. Br. J . Dermatol 1988, 119, 73-77
  9. JAAD 2000, 42, 85-88
  10. Arch Dermatol 1999, 135, 1275-1276
  11. Arch Dermatol 2003, 139, 739-742
  12. JAAD 1994, 30, 752-757
  13. Arch Dermatol 2000, 136, 868-872
  14. JAAD 1984, 851, 857
  15. JAAD 2001, 45, 679-790
  16. JAAD 2000, 43, 1049-1057
  17. JAAD 2000, 43, 1058-1064




صفحة للطباعة   أرسل هذا المقال لصديق  
Advertisement


تنصل من المسؤولية : إن المعلومات الواردة في هذا الموقع هي للأغراض العامة والتعليمية فقط ، ولا تعتبر بديلاً عن الاستشارة الطبية لدى الأطباء الاختصاصيين . لذا فنحن لا نتحمل أي شكل من المسؤولية القانونية أو غيرها عن أي تشخيص أو فعل قام به المستخدم استناداً إلى محتويات هذا الموقع دون الرجوع إلى طبيب مختص . وننصحك دائماً باستشارة طبيبك الخاص في حال واجهتك مشاكل صحية مهما كانت صغيرة .


Click4Clinic.com is in compliance with the HONcode. It respects and pledges to honor the 8 principles of the HON Code of Conduct.Verify here. HONcode accreditation seal. موقع العيادة الشاملة يحقق معايير HONcode لموثوقية المعلومات الطبية على الانترنت . تأكد هنا



الرئيسية ا  دليل المريض ا  القاموس الطبي ا  شروط الاستخدام ا  من نحن ]

جميع الحقوق محفوظة © - العيادة الشاملة  2011


Developed by: DR. WESAM KARAKER