اجعل العيادة صفحة البداية أضف العيادة إلى المفضلة أهلاً بك ..
::  الصفحة الرئيسية ::  المجلة الطبية العربية ::  القاموس الطبي ::  فلاش طبي ::  اتصل بنا[October 22, 2018 @ 16:53:56]

اسم المستخدم
كلمة السر
اشترك
عضو جديد ؟ اشترك الآن

دليل المريض
موسوعة دوائي
التغذية والحمية
الاسعافات الأولية

القاموس الطبي
فلاش طبي
احسب وزنك
دليل المواقع الطبية


يوجد حاليا, 16 ضيف/ضيوف 0 عضو/أعضاء يتصفحون الموقع.

::  زوار اليوم: 818
::  زوار الأمس: 1,481
::  العدد الكلي: 6,634,095



  


المجلة الطبية العربية هي مجلة دورية اختصاصية في مجال الطب تصدر بنسختها الورقية عن  نقابة الأطباء المركزية في سورية . تتضمن هذه المجلة العديد من المواضيع الطبية المتنوعة بالإضافة إلى آخر ما توصل إليه العلم في مجال الطب.

الآن ومن خلال العيادة الشاملة يمكنك تصفح المجلة وقراءة مواضيعها الكترونياً ، نأمل بأن نكون قد قمنا بعمل شيء يدعم علم الطب بلغتنا العربية.


ملاحظة : إن الأفكار التي ترد في المجلة الطبية العربية تعبر عن رأي أصحابها ولا تعكس بالضرورة رأي إدارة العيادة الشاملة . .

المجلة الطبية العربية -> العدد /165/ -> المعالجة بالمميعات الفموية ونسبة التقييس الدولية INR أرشيف المجلة
المعالجة بالمميعات الفموية ونسبة التقييس الدولية INR
د. محمد الدبش  -  


- يستطب تناول المميعات الفموية غالباً في الأمراض التالية :
:: علاج الخثرات الوريدية والشريانية و الرئوية و ذلك بمنع كبر حجم الخثرة ، و الوقاية من تشكل خثرات جديدة.
:: التليف الأذيني.
:: وجود دسامات قلب صنعية.
:: احتشاء العضلة القلبية .


مضادات الاستطباب

1. عدم وجود تسهيلات مخبرية لمراقبة الـ INR .
2. المريض غير المراقب ، أو الشيخوخة ، أو الكحولية ، أو وجود أمراض نفسية و عدم تعاون المريض .
3. الحمل : يعبر العقار المشيمة إلى الجنين و يتواجد بتراكيز مماثلة لتركيزه في مصل الأم ، و يسبب للجنين نزوفاً و تشوهات خلقية عديدة.
4. التهديد بالإسقاط و الإنسمام الحملي.
5. تأهب للنزف مع وجود تقرح فعال أو نزف واضح في الجهاز الهضمي أو البولي التناسلي أو التنفسي أو وجود نزف دماغي أو أمهات الدم الدماغية أو انسلاخ الأبهر أو التهاب ما حول القلب أو الانصباب التاموري و التهاب شغاف القلب الجرثومي.
6. العمليات الجراحية على الجهاز العصبي أو العين أو الجراحات الراضة الواسعة.
7. وجود فرط توتر خبيث، مع العلم أن فرط التوتر الشرياني الانقباضي فوق 180 مم زئبقي و الانبساطي فوق 100 مم زئبقي يزيد إمكانية النزف لدى تناول الوارفرين.
8. بزل السائل الدماغي الشوكي.
9. التخدير القطني الموضعي.
10. التحسس للعقار.

الجرعة

• يجب معايرة زمن البروثرومبين قبل البدء بوصف الوارفرين.
• المجال العلاجي المرغوب INR = 2 – 3 & Activity = 25 % - 35 % .
• يعطى البالغون و حسب اقتراح جمعية أطباء الصدر الأمريكية ACCP حبة واحدة من الوارفرين Warfarin يومياً ذات العيار 5 مغ ( و 2 مغ لمن لديه عوزاً في البروتين C أو البروتين S أو العامل الخامس لايدن Factor V leiden ) و لمدة 4 – 5 أيام ، ثم يعاير INR يومياً حتى يستقر INR و يستغرق ذلك من أسبوع حتى أسبوعين ، و تعدل الجرعة حسب النتائج و قيم الـ INR المرغوبة . و تتراوح الجرعة الداعمة من 2 – 10 مغ / يومياً و ذلك حسب وضع المريض الصحي و الغذائي ، كما يعطى الهيبارين بالجرعة العلاجية الكاملة في الفترة الأولى، و حتى بعد يومين من
الوصول إلى المجال العلاجي المرغوب.
• تعطى جرعة أقل مما ذكر لمرضى القصور الكبدي أو القصور الكلوي أو ذوي التغذية السيئة أو المسنين أو من لديهم قابلية التأهب للنزف.
• إن مضغوطات الـ ( Warfarin ) COUMADIN متوفرة بعيارات عديدة تتراوح من : 1 - 2 - 2.5 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7.5 - 10 مغ ذات ألوان مختلفة .
• و ينصح بإعطاء المريض جرعة ثابتة العيار دون الحاجة لتقسيم المضغوطة ، أو إعطاء جرعات مختلفة بين يوم و آخر.
• إن نصف عمر فعالية العقار في البدن و عند إعطاء جرعة واحدة منه هي 20 – 60 ساعة ، ووسطياً 40 ساعة .
• يبدأ مفعول العقار المميع خلال 24 ساعة من إعطائه فموياً أو حتى وريدياً ، ويصبح تأثيره أعظمياً بعد 3 – 4 أيام.

آلية عمل العقار المميع في الجسم

يثبط العقار المميع صنع عوامل التخثر التي يصنعها الكبد والتي تحتاج إلى الفيتامين K الضروري لإضافة الزمرة الكربوكسيلية لتصبح طليعة عوامل التخثر فعالة . و عوامل التخثر المستهدفة هي :

- العامل الثاني II و نصف عمره 60 ساعة.
- العامل السابع VII و نصف عمره 4 – 6 ساعات، و رغم قصــر عمر هذا العامل إلا أن فعالية PT لا تنخفض بقدر كاف نظراً لبقاء عوامل التخثر الأخرى سليمة . و لا يتطاول PT إلا عندما تنخفض فعالية عوامل التخثر دون 40% ، و تنخفض فعالية البروتين C بسرعة ، ولذلك قد يتعرض بعض المرضى و خلال الأيام الأربعة الأولى للعلاج ، وخاصة عند من لديهم عوز في هذا البروتين إلى فرط تخثر عابر على شكل نخــــر جـــلدي Skin necrosis في الأطراف و الجذع و الثدي والأعضاء التناســــــلية و خاصة عند البدء بجرعة مرتفعة 10 مغ مثلاً .
- العامل التاسع IX و نصف عمره 24 ساعة.
- العامل العاشر X و نصف عمره 48 – 72 ساعة.
- بالإضافة إلى البروتين C و البروتين S اللذان يحتاجان إلى الفيتامين ك ليصبحا فعالين ، وهما يثبطان عملية التجلط ، ولذلك يؤدي نقصهما إلى زيادة عملية التجلط .

الأهمية السريرية للعلاج بالمميعات لدى مرضى التليف الأذيني غير الرثوي ( المصدر 8 )

Study

Number of patients

INR

Risk % Reduction
إنقاص خطر الخثرات

Bleeding Major %
النزف الواضح

Warfarin
مرضى معاجين بالوارفرين

Placebo
مرضى معالجين بدواء غفل

Warfarin
مرضى معاجين بالوارفرين

Placebo
مرضى معالجين بدواء غفل

AFASAK 335 336 2.8-4.2 60 0.6 0.0
SPAF 210 211 2.0-4.5 67 1.9 1.9
BAATAF 212 208 1.5-2.7 86 0.9 0.5
SPINAF 260 265 1.4-2.8 79 2.3 1.5

* يلاحظ من الجدول أن الوارفرين قد أنقص خطر عودة الخثرات بنسبة تتراوح من 60 – 86 % نسبة إلى المجموعة الشاهدة ، و أن خطر النزف كان ضئيلاً جداً في مستوى INR العلاجي من 1.4 – 4.5 .

الأهمية السريرية للعلاج بالمميعات لدى مرضى احتشاء العضلة القلبية

 

Event

Warfarin
(N = 607)

Palcebo
(N = 607)

Risk %
Reduction

Years of Follow-up Patients Total 2018 1944
Total Mortality 94 (4.7/100 py) 123 (6.3/100 py) 24
Vascular Death 82 (4.1/100 py) 105 (5.4/100 py) 22
Recurrent MI 82 (4.1/100 py) 124 (6.4/100 py) 34
Cerebrovascular Event 20 (1.0/100 py) 44 (2.3/100 py) 54

* يلاحظ من هذه الدراسة و التي استمرت لثلاث سنوات أن نسبة الوفيات قد نقصت إلى 24 % وعودة الاحتشاء إلى 34% و أنقصت الحوادث الدماغية إلى 54 % نسبة إلى المجموعة الشاهدة المعالجة بدواء غفل .

التعبير عن نتائج زمن البروثرومبين مخبرياً

1 - بالثواني Seconds
2-  نسبة زمن المريض إلى زمن الشاهد الطبيعي Ratio
3 - الفعالية Activity
4 - نسبة التقييس الدولية INR بالثواني : يتراوح المقدار المرجعي ما بين 11 - 14 ثانية ، ويختلف من مختـبر لآخر ويتعلق بطبيعة العمل (هل هو يدوي أم آلي ) وبحساسية الكواشف المستخدمة ونوع الجهاز المستخدم للقياس .

نسبة زمن المريض إلى زمن الشاهد الطبيعي :

R (Ratio) = Patient PT / Normal Control PT

و تتأثر بنفس العوامل السابقة و الطبيعي بحدود الواحد و المجال العلاجي المقترح قديماً  1.5 - 2.5 مقارنة بين كواشف منخفضة الحساسية مثلاً Thromboplastin D ذات ISI=1.9 و كواشف مرتفعـة الحسـاسية مثلاً Thromboplastin DS وهي ذاتISI=1.1 أجريت المقارنة على ثلاثة مستويات من شواهد PT : الطبيعية و المتطاولة قليلاً و المتطاولة بشدة.  ( المرجع 17 )

Coagulation Control
Level 3
شاهد متطاول بشدة

Coagulation Control
Level 2
شاهد متطاول قليلاً

Coagulation Control
Level 1
شاهد طبيعي

 

النسبة للشاهد
Ratio

الزمن بالثواني
Seconds

النسبة للشاهد
Ratio

الزمن بالثواني
Seconds

النسبة للشاهد
Ratio

الزمن بالثواني
Seconds

الكواشف Reagent

3.00 33.6 1.88 21.0 1.01 11.1 Thromboplastin D
6.00 69.0 2.82 32.4 1.08 12.2 Thromboplastin DS

لاحظ أن زمن المريض وكذلك نسبة زمن المريض للشاهد Ratio تكون أطول بكثير لدى استخدام كواشف أكثر حساسية و خاصة في مستويات الشواهد المتطاولة بشدة.

الفعالية Activity

القيم المرجعية للفعالية 70- 130 %.و لا تتأثر بنوع الكاشف المستخدم و لحسابها يجب تحضير جميع البلازما المرجعية و المحضرة من ست عينات بلازما طازجة على الأقل و مأخوذة من رجال ونســاء ( لا يأخذن موانع حمل فموية أو أية أدوية) وبنفس أسلوب سحب دم المرضى .

تؤخذ كميات متماثلة من المصورة من كل نموذج وتوضع في أنبوب خاص ( جميعة Pool ) ويقاس زمن البروثرومبين ثلاث مرات ويؤخذ وسطي القراءة وهي تعبر عن الفعالية 100 % يمكن حفظ هذه الجميعة مجمدة ( - 20 مئوية ) لأسبوعين ، مع العلم أن هذه الجميعة غير ثابتة لإجراء PTT .
تحضر التمديدات التالية وقت إجراء الاختبار وبوقاء ميكائيليس حصراً، و يحدد زمن البروثرومبين لكل تمديد .

12.5%

25%

33%

50%

الفعالية

1/8

1/4

1/3

1/2

التمديد

0.2

0.2

0.2

0.2

البلازما(مل)

1.4

0.6

0.4

0.2

وقاءميكائيليس(مل)

نسبة التقييس الدولية ( INR ) International Normalized Ratio

أوصت منظمة الصحة العالمية بهذا الأسلوب التعبيري بعد أن وجدت اختلافات كبيرة في أزمنة البروثرومبين للمرضى ونسبتها لزمن الشاهد الطبيعي عند مراقبة المعالجة بالكومادين ( Warfarin) لنفس المريض باختلاف الشركات الصـــانعة للكواشف (و المفروض أن تكون الفروق دون 15 %) ولذلك و منذ عام 1977 ألزمت منظمة الصحة العالمية WHO الشركات المصنعة لكواشف الثرومبوبلاستين بوضع رقم يدعى منسب الحساسيــة الدولي ( ISI ) International Sensitivity Index لكل تحضيرة Preparation من الثرومبوبلاستين ويتراوح هذا الرقم من 1.0 – 2.5 و تعتبر الكواشف ذات قيم ISI المرتفعة 1.7 – 2.5 ناقصة الحسـاسية وهي الأسـوأ ولا ينصح باستخدامها أمـــا الكواشف ذات قيم ISI المنخفضة 1.0 - 1.3 تعتبر عالية الحساسية و هي الأفضل و ينصح باستخدامها INR هو حاصل قسمة زمن المريض على زمن الشاهد الطبيعي مرفوعا إلى قوة ISI الخاصة بكل تحضيرة ثرومبوبلاستين .

تعليمات هامة تعطى لكل من يتناول المميعات الفموية

يعتبر الوارفرين ( Warfarin ) مميعاً فموياً ضرورياً للوقاية من تشكل الخثرات ( الجلطات ) ، و لذلك سـوف يحدد طبيبك جرعة الدواء المميع للدم و المناسبة لك ، ويجب عليك أن تتناول أدويتك بانتظام ، حسب تعليمات طبيبك ، لكي تحافظ على النسبة المفيدة و الكافية من تمييع الدم ، ودون حصول أي نزف غير محمود العواقب والرجاء الانتباه إلى ما يلي :

1. الالتزام بمعايرة زمن البروثرومبين PT & INR في المواعيد التي يحددها طبيبك ، وأخبره بالنتائج في أقرب فرصة .
2. ينصح بإجراء المعايرة صباحاُ قبل تناول العقار ، و إعلام الطبيب مساءً عن النتيجة ثم متابعة الجرعة حسب رأي الطبيب .
3. هناك بعض الأطعمة غنية بالفيتامين ك ، و تقصر قليلاً من زمن البروثرومبين ، نذكر منها على سبيل المثال : الملفوف – البصل – الزهرة – السمك – الكبد ( السودة ) – الشاي الأخضر – الهليون – الخس – الكرنب – السبانخ – اللفت الأخضر - البقلة…..
4. إياك و تغيير جرعة الدواء المميع للدم أو إيقافها أو تبديلها بنماذج شركات أخرى ، دون استشارة الطبيب ، لأن هذا قد يشكل خطراً على حياتك
5. من المهم إخبار أي طبيب معالج آخر وكذلك طبيب الأسنان عن تناولك لهذا العقار المميع .
6. تؤثر العديد من الأدوية على فعالية المميعات زيادة أو نقصاً و لذلك استشر طبيبك قبل تناول أي عقار مهما كان. .
7. مراقبة بعض العلامات التي قـــد تدل على زيادة تميع الدم مثل :
- الكدمات الجلدية بدون رض .
- الرعاف .
-  تغير لون البول إلى الأحمر .
- وجود الدم الصريح في البراز أو تغير لون البراز إلى الأسود .
- احمرار العينين النـزفي .
- زيادة النـزف من اللثة أثناء استعمال الفرشاة الناعمة أو خيوط تنظيف الأسنان المشمعة Waxy floos .

عند ظهور أحد العلامات المذكورة أعلاه : توقف مؤقتاً عن أخذ الجرعة ، وقس زمن البروثرومبين P T وراجع طبيبك المعالج أو أقرب مركز صحي بأسرع وقت ممكن .

8. تجنب الحقن العضليـة أثناء فترة المعالجة بالمميعات الفموية لمنع تشكل الورم الدموي ، وتؤخذ فقط بـعـد استـشارة الطبيب و في العضلة الدالية حصراً .
9. قد يحدث ألم أسفل البطنِ لدى الإناث وقت الإباضة ، بسبب تناول المميع .
10. يعبر العقار المميع المشيمة بسهولة مما يؤذي الجنين ، لذا يرجى من السيدات إعلام الطبيب المعالج فوراًَ عند حدوث الحمل أثناء تناول المميع ، وكذلك عند التخطيط المستقبلي للحمل ، فهو سيساعد في ضمان سلامتكن و سلامة أجنتكن ، من خلال استبدال حبوب الوارفرين بحقن الهيبارين الجاهزة للحقن  و التي تعطى تحت الجلد و لمرة واحدة يومياً .
11. يمكن تناول العقار أثناء الإرضـــاع ، لأن العقار لا يفرز في الحليب .
12. تجنب استعمال الآلات الحادة ، و الرضوض و الرياضة العنيفة.
13. انتبه لوجود كمية احتياطية دائمة من العقار لديك ( غير منتهية الفعالية )، و قم بتأمين كمية كافية قبل السـفـر ، و قس زمن البروثرومبين P T قبل موعد سفرك و استشر طبيبك .
14. يفضل تثبيت موعد تناول العقار في وقت واحد من النهار ، وبعيداً بحوالي السـاعتين على الأقل من أوقات وجبات الطعام ، و إذا لم يؤخذ الدواء في وقته ، يؤخذ حين تذكره ، ثم يعود إلى توقيت الجرعة الأساسية .
15. يحفظ ككل الأدوية بعيداً عن متناول الأطفال لضمان سلامتهم ، وعن الضوء و الحرارة و أشعة الشمس المباشرة ، وفي العبوة الأصلية للعقار محكمة الإغلاق ، لضمان فعالية العقار
16. يجب على المتناول لمادة الوارفرين المميعة للدم اصطحاب بطاقة توضح اســمه ، وزمرة دمه ، و مرضه و جرعة الوارفرين التي يتناولها يومياً ، ونسبة التمييع المطلوبة منه .

أسباب تطاول زمن البروثرومبين

• تناول المميعات الفموية Oral anticoagulants (الوارفرين) أو الهيبارين.
• الأمراض النزفية لدى الولدان وخاصةً الخدج ( نظراً لضعف الكبد و خلو الأمعاء من الجراثيم الصانعة للفيتامين ك )
• أمراض الكبد المزمنة وخاصةً التشمع واليرقان الانسدادي (من الضروري إجراؤه مع تعداد الصفيحات قبل أي خزعة للكبد عبر الجلد وكذلك قبل أي عمل جراحي آخر )
إن تم إصلاح PT بإعطاء الفيتامين ك حقناً 10 ملغ تحت الجلد أو عضلياً وسحب الدم بعد أربع ساعات يعني ذلك وجود ركودة صفراوية Cholestasis وإن لم يصلح PT يعني ذلك وجود أذية في صميم الخلية الكبدية.
• عوز فيتامين ك بسبب سوء امتصاص أو تناول صادات واسعة الطيف تقتل جراثيم الفلورا المعوية و يتطاول هنا PTT أيضاً.
• استهلاك عوامل التخثر كما في التخثر المنتشر ضمن الأوعية( DIC ) . و يتطاول هنا PTT أيضاً
• عوز خلقي نادر لأحد عوامل التخثر في السبيل الخارجي أو المشترك ( I . II. V . VII . X ). و يتطاول هنا PTT أيضاً ، إلا عند عوز العامل VII حصراً .
• نقل دم كتلي قديم و يتطاول هنا PTT أيضاً و تنقص الصفيحات و الفيبرينوجين.

عوامل تزيد من فعالية المميع

• الترفع الحروري للمريض و للجو المحيط
• سوء التغذية
• الاسهالات و خاصة الدهنية منها
• التهابات الكبد و اليرقان
• عوز فيتامين ك
(تغذية وريدية مثلاً دون تعويض الفيتامين ك)
• الشيخوخة ( فوق 75 سنة )
• قصور القلب الاحتقاني
• فرط نشاط الدرق
• نقص الصفيحات الدموية
• السرطانات
• أمراض الأوعية الغرائية  Collagen Vascular Disease  .
• المشروبات الغولية  (الكحول) .
• العديد من الأدوية مثل : الأموكسي سيللين و الكلاريثرومايسين و النورفلوكساسين و السيبروفلوكساسين و السلفا ، وكلها صادات تقتل الفلورا المعوية الصانعة للفيتامين ك ، و قد تزداد INR من 3 إلى 6 خلال الأيام الثلاثة الأولى لتناولها .

عوامل تنقص من فعالية المميع

• الوذمات
• فرط الشحوم
• قصور الدرق
• تناذر النفروز
• بعض حالات الوراثة المقاومة لفعالية الكومادين Hereditary Coumadin Resistance
• العديد من الأدوية .كالفيتامين ك( الموجود في العديد من الأطعمة) و الفيتامين ث و الكورتيزونات و الفينوباربيتال و الرانتيدين و غيرها…


الأدوية التي قد تقصــر PT

phenobarbital

COUMADINunderdosage

alcohol**

cyclophosphamide**

aminoglutethimide

prednisone**

dicloxacillin

amobarbital

primidone

ethchlorvynol

atorvastatin

propylthiouracil**

glutethimide

azathioprine

ranitidine**

griseofulvin

butabarbital

rifampin

haloperidol

butalbital

secobarbital

meprobamate

carbamazepine

spironolactone

6-mercaptopurine

chloralhydrate**

sucralfate

methiamazole**

chlordiazepoxide

trazodone

Vitamin C (High Dose)

moricizinehydrochloride**

chlorthalidone

nafcillin

cholestyramine**

vitaminK

paraldehyde

corticotropin

pentobarbital

phentoyin

cortisone  

 

الأدوية التي قد تطيل PT

 

acetaminophen dextrothyroxine lovastatin
quinidine alcohol** diazoxide
mefenamic acid quinine allopurinol
diclofenac methimazole** ranitidine**
aminosalicylic acid dicumarol methyldopa
rofecoxib diflunisal amiodarone
methylphenidate sertraline aspirin
disulfiram methylsalicylate ointment topical simvastatin
azithromycin doxycycline metronidazole
stanozolol capecitabine erythromycin
miconazole streptokinase cefamandole
sulfamethizole ethacrynic acid moricizine**
cefazolin fenofibrate nalidixicacid
sulfamethoxazole cefoperazone fenoprofen
naproxen sulfinpyrazone cefotetan
fluconazole neomycin sulfisoxazole
cefoxitin fluorouracil norfloxacin
sulindac ceftriaxone fluoxetine
ofloxacin tamoxifen celecoxib
flutamide olsalazine tetracycline
chenodiol fluvastatin omeprazole
thyroid chloramphenicol fluvoxamine
oxaprozin ticarcillin chloralhydrate**
glucagon oxymetholone ticlopidine
chlorpropamide halothane paroxetine
heparin tissue plasminogen activator (t-PA) cholestyramine**
penicillin G intravenous tolbutamide cimetidine
ibuprofen pentoxifylline tramadol
ciprofloxacin ifosfamide phenylbutazone
trimethoprim/sulfamethoxazole indomethacin cisapride
phenytoin** urokinase clarithromycin
piperacillin valproate clofibrate
itraconazole piroxicam vitaminE
COUMADIN (overdose) ketoprofen prednisone**
Warfarin cyclophosphamide** ketorolac
propafenone Zafirlukast danazol
levamisole propoxyphene danshen
levothyroxine propranolol dextran
liothryonine propylthiouracil**

** Increased and decreased PT/INR responses have been reported
** الأدوية المشار إليها قد تزيد و قد تنقص زمن البروثرومبين ؟؟!!


أعراض التميع الزائد

• الشلل
• الخدر
• الدوخة
• قصر النفس
• صعوبة التنفس
• التعرق
• التعب
• انخفاض الضغط
• الصدمة غير المعللة
• الصداع الشديد غير المعلل
• الآلام الصدرية أو البطنية أو المفصلية أو العضلية أو الظهرية غير المعللة .

- يجب التفكير جدياً بحدوث نزوف بسيطة أو شديدة لدى كل من يتناول الوارفرين ، وخاصة عند زيادة التميع ، و لذا يجب مراقبة عيار الخضاب في الدم ، و كشف الدم الخفي في البراز ، و الدم في البول ، و البحث عن الكدمات …..

تقصي أسباب النزوف لدى المرضى المعالجين بالمميعات الفموية :

INR Platelets Fibrinogen سبب النزف

التــدبيــــــر

1 2 - 3.5 طبيعية طبيعي لا يوجد سبب ارقائي ابحث عن تقرح أو أورام خبيثة
أكثر من 4.5 طبيعية طبيعي تمييع زائد أوقف الوارفرين و راقب INR يومياً حتى وصوله للحد الأعلى للمجال العلاجي ثم أعط جرعة أخفض.
 أكثر من 4.5 منخفضة منخفض تخثر منتشر ضمن الأوعية
مرض كلوي
مرض كبدي
أوقف الوارفرين و راقب INR يومياً حتى وصوله للحد الأعلى للمجال العلاجي ثم أعط جرعة أخفض.

 

توصيات جمعية أطباء الصدر الأمريكية ( ACCP) لتدبير حالات زيادة INR عن المجال العلاجي

التدبير الموصى به وجود نزف  INR
قلل جرعة الوارفرين، أو احذف جرعة واحدة، و أعد إعطاء الوارفرين بجرعة أخفض لا مجال علاجي مرغوب حتى 5.0

احذف جرعة الوارفرين ليوم أو يومين، و راقب الـ INR يومياً ، و أعد العلاج بجرعة أقل عندما يصبح INR ضمن المجال العلاجي، و للتصحيح السريع احذف جرعة واحدة وأعط 1 – 2.5 مغ Vit K فموياً ( وليس تحت الجلد ) وخاصة عند من لديهم تأهب لخطر النزف

لا 5 - 9

أوقف الوارفرين وأعط 3 – 5 مغ Vit. K فموياً وراقب INR ، و يمكن تكرار إعطاءVit. K حسب اللزوم ، وأعد الوارفرين بجرعة أخفض عند وصول INR إلى المستوى العلاجي

لا 9 - 20

أوقف الوارفرين، و أعط 10 مغ Vit K بطريقة التنقيط الوريدي البطئ خلال 20- 60 دقيقة وأتبعها بنقل بلازما طازجة مجمدة ( 2 – 3 وحدات للكبار أو 15 مل/كغ ) ، أو مركز معقد البروثرومبين 50 وحدة / كغ حسب الحالة السريرية ، ويكرر إعطاء Vit. K كل 12 ساعة إن لزم..

نزف واضح (يطبق نفس التدبير ولو كان INR دون 20 ) فوق 20

أوقف الوارفرين، وأعط بلازما طازجة، أو مركز معقد البروثرومبين، وأتبعها بـ 10مغ Vit K ينقط وريدياً ببطئ، وكرر حسب الحاجة و قيم INR .

خطر على الحياة أي رقم

مركز معقد البروثرومبين :
( PCC) Prothrombin complex concentrate BERIPLEX P/N® البلازما الطازجة المجمدة : Fresh Frozen Plasma (FFP)

ملاحظات :

o نجح إعطاء العامل الســـابع المنشط NOVO SEVEN وريدياً وبجرعة 15- 20 مكروغرام / كغ خـلال 10 – 15 دقيقة ، وقلل الحاجة إلى نقل حجوم كبيرة من البلازما الطازجة المجمدة ، و خاصة لمن لديهم خطر زيادة الحمل الدوراني .

o الفيتامين ك : متوفر تجارياً باسم®PHYTONADIONE أو KONAKION ® و بشكل حقن 2 مغ/مل أو 10مغ/مل أو حبوب 5مغ – جرعة الرضع 1 – 2 مغ عضلياً أو تحت الجلد كل 4 – 8 ساعات – جرعة الأطفال و الكبار 1 – 10مغ فموياً و حصراً و عند الضرورة الاسعافية يعطى تنقيطاً وريدياً بطيئاً خلال 20 – 60 دقيقة و ممدداً بالسيروم السكري أو الملحي ، بحيث يعطى أقل من 1 مغ فيتامين ك كل دقيقة ، ويكرر كل 12 ساعة إن لزم…

تـدبيـر المرضى الذين يتناولون الوارفرين قبل و بعد إجراء العمل الجراحي

الحــالــة قبل العمل الجراحي  بعد العمل الجراحي

خثرات وريدية

حديثة خلال شهر هيبارين وريدي أو هيبارين منخفض الوزن الجزيئي تحت الجلد

هيبارين وريدي  أو هيبارين منخفض الوزن الجزيئي تحت الجلد

خلال 2 – 3 شهور لا تغيير في العلاج

هيبارين وريدي  أو هيبارين منخفض الوزن الجزيئي تحت الجلد

بعد أكثر من 3 شهور لا تغيير في العلاج هيبارين تحت الجلد أو هيبارين منخفض الوزن الجزيئي تحت الجلد

خثرات شريانية

حديثة خلال شهر

هيبارين وريدي  أو هيبارين منخفض الوزن الجزيئي تحت الجلد

هيبارين وريدي أو هيبارين منخفض الوزن الجزيئي تحت الجلد

وقاية : تليف أذيني غير صمامي أو دسامات صنعية لا تغيير في العلاج

هيبارين تحت الجلد  أو هيبارين منخفض الوزن الجزيئي تحت الجلد

ملاحظات :

o إن كانت الجراحة غير مستعجلة يوقف الوارفرين 2 – 5 أيام حتى يهبط INR إلى 1.5 – 2 قبل العمل الجراحي.

o إن كانت الجراحة مستعجلة ، تعطى جرعة خفيفة من الفيتامين ك 0.5 – 1 مغ تنقيطاً وريدياً بطيئاً.

o إن كانت الجراحة بسيطة و خطر النزف قليل ، كما في أخذ خزعة جلدية أو غرس صانع الخطى Pacemaker insertion أو قلع سن ، فيكفي التأكد من أن INR ضمن المجال العلاجي المسموح به.

o يوقف الهيبارين 6 ساعات قبل موعد العمل الجراحي ، و يعاد الهيبارين والوارفرين بعد 12 ساعة بعد العمل الجراحي الكبير إن لم يكن هناك مضاد استطباب للتميع ، و يوقف الهيبارين بعد يومين من وصول INR إلى المجال العلاجي…

o ميزات حقن الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي تحت الجلديةENOXAPARIN® :
خطر النزف أقل - لا حاجة لمعايرة PTT – جرعة واحدة يومية – لا تسبب نقص الكثافة العظمية BMD – أقل إحداثاً لنقص الصفيحات – المحاقن الجاهزة لا تحوي مواداً حافظة و لا تؤثر على الأجنة ، بينما الحقن غير المعبأة تحوي مواد حافظة سامة للأجنة مثل benzyl alcohol لذا فهو مضاد استطباب للحوامل…

توصيات

• الاعتماد على INR كمشعر عالمي للتعبير عن زمن البروثرومبين.
• إجراء PT قبل الشروع بإعطاء الوارفرين بالإضافة لمعايرة البروتين C و البروتين S خاصة عند تكرار الحوادث الخثرية.
• البدء بجرعة منخفضة من الوارفرين لمن لديهم عوز البروتين C أو البروتينS ومراقبة حدوث النخر الجلدي.
• أوصت جمعية أطباء الصــدرية الأمريكية ACCP وجمعية أطباء الدمويات الإنكليزية عام 1993 بأن يكون ISI لكواشف الثرومبوبلاستين المستخدم دون 1.4
• إعطاء المريض المتناول للوارفرين بطاقة طبية خاصة ، و تعليمات مطبوعة واضحة.
• عدم مشاركة الوارفرين مع الستربتوكيناز أو اليوروكيناز.
• توجيه نداء للشركات الصانعة للوارفرين - عبر وزارة الصحة - لتأمين العيارات الدولية المعروفة للعقار، بدل الاعتماد على المريض بتقسيم المضغوطات حسب وصفة الطبيب .
• إجراء PT قبل أي عمل جراحي إضافة إلى PTT و عدم الركون إلى زمن التخثر.
• في كل حالة نزف مجــهول الســــبب : يطلب إجراء PT و PTT و زمن النزف بطريقة IVY والتعداد العام و تعداد الصفيحات، ودراسة الدم المحيطي من خلال لطاخة عبيطة بدون مانع تخثر .
• يجب على المخبري إبلاغ الطبيب المعالج فوراً إن كان : PT دون 25 % و الـ INR تزيد عن 4.5 و الـ PTT أكثر من 70 ثانية  .

 

المراجع References

1 - DACIE AND LEWIS
‘’ Practical Haematology ‘’
NINTH EDITION 2002 - Churchill Livingstone

2 - JACQUOS WALLACH, M.D
‘’ Interpretation Of Diagnostic Tests ‘’
SEVENTH EDITION 2000 -
Little,Brown & Company

3 - JOHN BERNARD HENRY, M.D
‘’ Clinical Diagnosis & Management by Laboratory Methods ‘’
TWENTIETH EDITION 2001 -
Saunders Company

4 - JOHN D. BAUER
‘’ Clinical Laboratory Methods ‘’
MOSBY NINTH EDITION 1982

5 - KENNETH D. McCLATCHEY
‘’ Clinical Laboratory Medicine ‘’
Williams & Wilkins 1994

6 ** MOSBY s’ DRUG CONSULT
www.nosbysdrugconsult.com 2003

7 - NORBERT W.TIETZ
‘’ Clinical Guide to Laboratory Tests ‘’
THIRD EDITION 1995

8 - PDR Electronic Library 2001

9 - STEDMAN s’ MEDICAL DICTIONARY 24 th EDITION 1982

10 -TIETZ
“Fundamentals of Clinical Chemistry“
FIFTH EDITION 2001 – Saunders Company

11 - UP TO DATE IN MEDICINE
version 14.1 ; 2006
editor – in – chief : BURTON D.ROSE , MD
systems designer : JOSEPH M.RUSH , MD

12 - bioMerieux 69280 Marcy L’ Etoile FRANCE
Thromboplastin with calcium 2001

13 - DADE BEHRING Innovin,Thromborel

14 - DiaMed Diaplastin

15 - HemoStat Thromboplastin-SI // HUMAN 1998 /

16 - HemoStasis Diagnostic STAGO /
Neoplastine C I plus 2 – 2000 /

17- Pacific Hemostasis , Fisher Scientific Company 2003 ( Thromboplastin-D & Thromboplastin-DS )





صفحة للطباعة   أرسل هذا المقال لصديق  
Advertisement


تنصل من المسؤولية : إن المعلومات الواردة في هذا الموقع هي للأغراض العامة والتعليمية فقط ، ولا تعتبر بديلاً عن الاستشارة الطبية لدى الأطباء الاختصاصيين . لذا فنحن لا نتحمل أي شكل من المسؤولية القانونية أو غيرها عن أي تشخيص أو فعل قام به المستخدم استناداً إلى محتويات هذا الموقع دون الرجوع إلى طبيب مختص . وننصحك دائماً باستشارة طبيبك الخاص في حال واجهتك مشاكل صحية مهما كانت صغيرة .


Click4Clinic.com is in compliance with the HONcode. It respects and pledges to honor the 8 principles of the HON Code of Conduct.Verify here. HONcode accreditation seal. موقع العيادة الشاملة يحقق معايير HONcode لموثوقية المعلومات الطبية على الانترنت . تأكد هنا



الرئيسية ا  دليل المريض ا  القاموس الطبي ا  شروط الاستخدام ا  من نحن ]

جميع الحقوق محفوظة © - العيادة الشاملة  2011


Developed by: DR. WESAM KARAKER