اجعل العيادة صفحة البداية أضف العيادة إلى المفضلة أهلاً بك ..
::  الصفحة الرئيسية ::  المجلة الطبية العربية ::  القاموس الطبي ::  فلاش طبي ::  اتصل بنا[October 22, 2018 @ 14:50:22]

اسم المستخدم
كلمة السر
اشترك
عضو جديد ؟ اشترك الآن

دليل المريض
موسوعة دوائي
التغذية والحمية
الاسعافات الأولية

القاموس الطبي
فلاش طبي
احسب وزنك
دليل المواقع الطبية


يوجد حاليا, 30 ضيف/ضيوف 0 عضو/أعضاء يتصفحون الموقع.

::  زوار اليوم: 745
::  زوار الأمس: 1,481
::  العدد الكلي: 6,634,022



  


المجلة الطبية العربية هي مجلة دورية اختصاصية في مجال الطب تصدر بنسختها الورقية عن  نقابة الأطباء المركزية في سورية . تتضمن هذه المجلة العديد من المواضيع الطبية المتنوعة بالإضافة إلى آخر ما توصل إليه العلم في مجال الطب.

الآن ومن خلال العيادة الشاملة يمكنك تصفح المجلة وقراءة مواضيعها الكترونياً ، نأمل بأن نكون قد قمنا بعمل شيء يدعم علم الطب بلغتنا العربية.


ملاحظة : إن الأفكار التي ترد في المجلة الطبية العربية تعبر عن رأي أصحابها ولا تعكس بالضرورة رأي إدارة العيادة الشاملة . .

المجلة الطبية العربية -> العدد /165/ -> مغص الرضيع بين الدراسات المحلية و التوصيات العالمية أرشيف المجلة
مغص الرضيع بين الدراسات المحلية و التوصيات العالمية
د. محمود بوظو  -  رئيس الرابطة السورية لأمراض الهضم والتغذية عند الأطفال


أولت الرابطة السورية لأمراض جهاز الهضم و التغذية عند الأطفال اهتماماً لمرض مغص الرضيع في مؤتمراتها السنوية نظراً لشيوع هذه الآفة عند الرضع ، و لكونها أحد أهم أسباب المراجعة لعيادات أطباء الأطفال في جميع أنحاء العالم ، و نستعرض في هذه المقالة التوصيات العالمية الحديثة في موضوع مغص الرضيع من جهة ، و نعقب في الجزء الثاني من المقالة على دراسة نشرت في مجلة الطبيب العربي العدد 163 للعام 2005 مخالفة لهذه التوصيات ،و التي أثارت الكثير من التساؤلات التي لم تتوقف طالبة تعليلاً لمخالفتها للتوصيات ، حتى اتفقنا مع السيد نقيب أطباء سورية على نشر الرد في هذا المقال لنشرح للسادة أطباء الأطفال أسباب ذلك ، و نختم في نهاية البحث بإيراد معلومات هامة عن خطة الرابطة في تصحيح و تقييم الأبحاث الطبية و التدريب عليها


و نشير في نهاية المقالة عن الندوة التي أقامتها الرابطة بالتعاون مع جامعة تشرين في اللاذقية 23 و 24 / 2/2006 في منهج البحث العلمي الطبي حرصاً على إطلاع زملائنا الذين يودون نشر أبحاث في المستقبل على أسس كتابة الأبحاث الطبية و طرق إجرائها لعدم الوقوع في نتائج تخالف التوصيات العالمية .


توصيات الجمعية الكندية لطب الأطفال ، لجنة التغذية ، عام 2003 في مغص الرضيع باستحدام طريقة الطب المؤيد بالدليل

في العام 2003 ، قامت لجنة التغذية في جمعية أطباء الأطفال الكندية بتكليف لجنة مشكلة من 17 عضواً لتحديد توصياتها في مشكلة مغص الرضيع ، و قد قامت هذه اللجنة بمراجعة تحليلية للأدب الطبي و أصدرت توصياتها حسب قواعد الطب المؤيد بالدليل  ، و تعد هذه التوصيات آخر ما صدر في هذا الموضوع، و هي من أوسع ما نشر من توصيات ، وجدت ما يلي :

1. يعد الرضيع مصاباً بمغص الرضيع إذا تعرض لثلاث نوبات بكاء في الأسبوع خلال الأسابيع الثلاث الأخيرة ، تستمر كل نوبة ما لا يقل عن ثلاثة ساعات . بشرط أن يكون الطفل صحيحاً غير مصاب بأي مرض مرافق .

2. يمكن لاستخدام الحميات الناقصة التحسيس لدى الأم المرضع أن يؤدي  إلى نقص حدوث مغص الرضيع  ( الطب المؤيد بالدليل المستوى 1 ) .

3. استخدام الحليب الناقص التحسيس لأطفال الإرضاع الصناعي يمكن أن يخفف مغص الرضيع ( الطب المؤيد بالدليل المستوى  1 ) .

4. يمكن لحليب الصويا أن يخفف مغص الرضيع لأطفال الإرضاع الصناعي ، إلا أنه ينبغي تحاشي استخدام حليب الصويا بسبب قدرته على التحسيس  ( الطب المؤيد بالدليل المستوى 1 ) .

5. لا يمكن للحليب منزوع اللاكتوز أن يخفف مغص الرضيع ، و لا ترقى الدراسات للمستوى المقبول في اعتماد استخدام  الحليب منزوع اللاكتوز في علاج مغص الرضيع .

6. لا يمكن للحليب المدعم بالألياف الغذائية أن يخفف مغص الرضيع ، و لا ترقى الدراسات للمستوى ا لمقبول في اعتماد استخدام الحليب منزوع اللاكتوز في علاج مغص الرضيع . 

7. لم يرد في التوصيات أية إشارة إلى أن تغيير صنف الحليب الصناعي يمكن أن يكون طريقة في علاج مغص الرضيع .

8. لم يرد في التوصيات أية إشارة إلى أن إبقاف الإرضاع الوالدي يمكن أن يفيد في علاج مغص الرضيع ، علماً بأن استطبابات إيقاف الإرضاع الطبيعي  لا تشــمل مغص الرضيع كما ورد في
توصيات لجنة التغذية للعام 2004 .

تحليل الدراسة المنشورة في مجلة الطبيب العربي العدد 163 للعام 2005 ، و أسباب مخالفتها لمهنج البحث الطبي و التوصيات العالمية في مغص الرضيع

في العدد 165 للعام 2005 نشرت دراسة بعنوان : المغص عند الأطفال الرضع دون الثلاثة أشهر من العمر ، و قد وجدناها مخالفة بشدة للتوصيات العالمية ، و معاكسة لما ورد في محاضرات مؤتمري الرابطة السورية الثالث ( عام 2004 ) و الرابع ( 2005 ) و التي سيخصص لها موضوع في هذا العدد و هي المحاضرة التي ألقيت حول الموضوع في مؤتمر الرابطة للعام 2004 ، و نظراً لما قد تشكله هذه الدراسة من خطر اضطراب في فهم تدبير مغص الرضيع ، و خطر حدوث ممارسات مخالفة للتوصيات الواردة في الموضوع على مستوى أطباء الأطفال ، فإننا نورد التحليل التالي لهذه الدراسة .

1. أورد الكاتب أنه اعتمد في تحديد الطفل المصاب بمغص الرضيع هو : وجود تطبل بطن صريح أثناء الفحص ، مع بكاء مستمر مع خروج غازات من فتحة الشرج ، و هو لا يمت بأية صلة لتعريف مغص الرضيع في التوصيات و الذي ورد أعلاه بأنه : تعرض الرضيع لثلاث نوبات بكاء في الأسبوع خلال الأسابيع الثلاثة الأخيرة ، تستمر كل نوبة ما لا يقل عن ثلاث
ساعات . بشرط أن يكون الطفل صحيحاً غير مصاب بأي مرض مرافق ،و هذا يعني أن عدداً من أطفال البحث ( إن لم يكن كلهم ) غير مصابين بمغص الرضيع ، و يشكل مانعاً من متابعة الدراسة .

2. ورد في طريقة البحث أن الكاتب درس فعالية الحمية المحددة لدى الأم ، و لم يورد ما هي هذه الحمية .

3. ورد في البحث أن الباحث درس تأثير إعطاء مغلي اليانسون للطفل في علاج مغص الرضيع ، و لم يورد أية مصادر لهذه الطريقة ، و لم يورد المقادير التي أعطاها للطفل و بأي تواتر ، و هل تشابهت بين كل الأطفال المشمولين بالدراسة .

4. ورد في البحث أن الباحث درس تأثير إعطاء مغلي اليانسون للأم المصابة بالمغص و الغازات المعوية ، و لم يحدد ماذا يعني أن الأم مصابة بالمغص  و الغازات المعوية ، و لم يحدد المقادير التي وصفها للأم و هل تماثلت بين كل الأمهات، و بأي تواتر .

5. ورد تطبيق simethicone في علاج المغص في الحالات المعندة ، و لم يحدد معنى التعنيد ( بعد أية مدة و أية مقادير ) ، و لم يحدد الجرعة و المدة و التواتر في الدراسة .

6. استبدل الحليب الصناعي بآخر في حالات الإرضاع الصناعي ، و لم يحدد الطريقة التي اعتمدها في الاستبدال ، و لماذا اختار أنواعاً دون أنواع أخرى ، و لماذا تبادرت هذه الفكرة إلى ذهنه علماً بأنها لم ترد في التوصيات المعتمدة أساساً .

7. استخدم الباحث طريقة النوم على البطن في علاج مغص الرضيع ، و هو ممنوع طبياً لأنه من أسباب الموت المفاجئ للرضع كما في توصيات الأكاديمية الأميركية و غيرها منذ سنوات بعيدة ، مما يوقع البحث في إشكالية أسلوب البحث المعتمد على طرائق علاجية تشكل خطراً على الأطفال .

8. العينة المدروسة يكتنفها عوامل التحيز ، فهي مأخوذة من عيادة طبيب واحد ،  مما يعني أن طبيعة الأطفال فيها غير عشوائية .

9. لم يحدد الباحث معنى الإرضاع المختلط الذي اعتمده في الدراسة ، و لم يبين مقادير الحليب الصناعي المتناولة بين أطفال الإرضاع المختلط . 

10. حجوم العينات المدروسة غير مقبولة لاستنتاج أية نتيجة إحصائية ، فلا يمكن قبول عدد 22 طفلاً في حالات الإرضاع الصناعي ، و 22 حالة إرضاع مختلط في استنتاج أية نتيجة في مرض شائع مثل مغص الرضيع ، و الذي يبنغي تحديد حجم العينة المطلوبة فيه مسبقاً باستشارة متخصص في الإحصاء قبل إجراء البحث، و الذي لا يمكن أن يكون أقل من خمسين حالة لكل من الإرضاع الصناعي  و المختلط على الأقل ، و هذا ينسحب على  الإرضاع الطبيعي .

11. لم يدرج الباحث في بحثه عينة شاهدة ، لمقارنة النتائج بها ، فكيف عرف مثلاً أن أياً من نتائجه ليس صدفة طالما أنه لم يضمن في دراسته عينة شاهدة .

12. لم يجر الباحث أي اختبار إحصائي لنتائجه ، و لم يورد أسباب ذلك ، و قفز فوراً إلى الاستنتاج بدون تحليل ، و هذا أيضاً من نتائج غياب العينة الشاهدة في بحثه .

13. وجد الباحث أن نسب الإرضاع الوالدي في عينته هي 63.3 % ، و هي نتيجة مخالفة لنسب الإرضاع الوالدي المعتمدة في سورية في الثلاثة أشهر الأولى من العمر و التي تبلغ 91 % ، و يعود ذلك إلى التحيز في عينته المدروسة بسبب عدم وجود أي تدخل إحصائي في تحديد العينة و حجمها المطلوب لهذه الدراسة .

14. استنتج الباحث أن سبب مغص الرضيع هو مغص الأم في 19 حالة ، و لم يورد كيف عرف ذلك ، فوجود مغص الأم لا يعني أنه هو السبب في مغص الرضيع ، و سبب هذا الخلل هو غياب العينة الشاهدة و عدم تحليلها إحصائياً .

15. كل النتائج التي استنتجها الباحث من استجابة الأطفال للعلاج باليانسون و النوم على البطن لم تقارن بعينة شاهدة .

16. أورد الباحث أن بعض الأغذية التي تناولتها الأم قد انتقلت إلى حليبها و سببت مغص الرضيع ، و لم يورد لذلك أية طريقة استخدمها في استنتاج ذلك ، و لماذا حدد بعض الأغذية مثل البقول و البامياء  و الملفوف و الموالح و تجاهل الأخرى ، ولماذا اعتقد أن هذه الأغذية بالذات هي مسؤولة عن حدوث المغص ، و لم يحلل إحصائياً بسبب غياب العينة الشاهدة في بحثه .

17. أورد الباحث أسماء تجارية لأصناف الحليب الصناعي ، وهو مخالف لقواعد البحث العلمي الطبي التي تمنع ذكر الأسماء التجارية ، حيث كان يجب أن يشير إلى الأصناف المختلفة بأرقام تشير إلى أصناف الحليب دون ذكر اسمها بقوله مثلاً :  الحليب الرقم 1 ، رقم 2 ، رقم 3 ... ،  و لا يجوز ذكر أي اسم تجاري و إلا سبب ذلك ترويجاً غير مسموح به .

18. لم يورد الباحث لماذا اختار هذه الأصناف بالذات دون غيرها .

19. لم يورد الباحث أية طريقة لتغيير الحليب الصناعي و كيف اعتمد ذلك .

20. أورد الباحث حالة أوقف فيها الإرضاع الوالدي و حولها إلى أحد أصناف الحليب الصناعي المستخدمة في الدراسة ، مما يشكل خطراً كبيراً على مبدأ تشجيع الإرضاع الوالدي التي تمنع إيقاف حليب الأم إلا ضمن استطبابات الإرضاع و التي وردت في منشورات الجمعيات العالمية ، و طبعناه باللغة العربية بالتعاون مع منظمة  الصحة العالمية في العام 2001 .

21. لا يمكن قبول أية نتيجة من تحويل صنف حليب صناعي لآخر بسبب غياب العينة الشاهدة من جهة ، و بسبب صغر حجم العينة ( حالتان في صنف و خمس حالات في صنف آخر ) ، و بسبب عدم توافق هذه الطريقة مع التوصيات العالمية في طرائق العلاج. 

22. ربط وجود مغص الرضيع باستخدام أصناف محددة من الحليب الصناعي ،  و هو أمر غير مقبول لأنه لم يورد كيف استنتج ذلك ،و لم يحلل إحصائياً بسبب غياب العينة الشاهدة .

23. لم يورد الباحث أية مناقشة لبحثه ، حيث غابت فقرة المناقشة عن البحث ، و لم يعلل نتائجه أو يناقش سلبيتاتها و إيحابياتها ،  و لم يقارنها بأية دراسة عالمية .

24. لم يرد في بحثه فقرة خاصة للمراجع .

25. إضافة لذلك كله فقد خالف الباحث هيكلية الكتابة المطلوبة حيث غابت فقرات كاملة عن البحث و هي : المقدمة ، المناقشة ، والمراجع ، و وضعت أسماء في عناوين خاطئة ، فسمى فقرة الطريقة : وسائل التشخيص ، و سمى النتائج : خلاصة الدراسة ، و غابت عناوين الجداول و أرقامها عن البحث .

و هكذا ، و بمراجعة الخمس و عشرين ملاحظة التي أوردناها على البحث يتبين أن النتائج المخالفة للتوصيات و التي يمكن أن تفهم من البحث لا يجوز أن تغير ممارسة أطباء الأطفال التي تعتمد على التوصيات و التي وردت في مؤتمرات الرابطة ، و هي كما يلي :

1. لا يعتبر الرضيع مصاباً بالمغص إلا إذا أصيب بثلاث نوب أسبوعياً طيلة ثلاثة أشهر مدة كل منها ثلاثة ساعات .
2. لا يجوز استخدام وسائل خطرة في علاج مغص الرضيع مثل النوم على البطن .
3. لا تشكل المعالجات الدوائية بمضادات التشنج البطني جزءاً من التوصيات ، إذ أن فعاليتها غير مثبتة و تأيراتها الجانبية واردة مثل الإمساك .
4. لا يجوز وضع الأم على حمية عشوائية كي لا يتأثر إدرار الحليب لديها ،و في الحالات المعندة يمكن استخدام الحمية ناقصة التحسيس للأغذية المحسسة ( البيض ، الشوكولا ، البهارات ) ، أما الأغذية الأخرى فلا يجوز أن توقف و ليس فيها أي نص علمي لإيقافها .
5. لا يجوز إيقاف حليب الأم لعلاج مغص الرضيع .
6. لا يجوز تبديل الحليب الصناعي بآخر لعلاج مغص الرضيع ، أما ما ورد في التوصيات فهو محصور في استخدام الحليب ناقص التحسيس عوضاً عن الحليب الصناعي العادي ، و لا يشير أبداً إلى استبدال نوع بنوع أبداً .

المقترحات

حرصاً من الرابطة السورية لأمراض جهاز الهضم و التغذية عند الأطفال على تعميم منهج البحث العلمي ، و مراعاة منها لضرورة دقة إجراء الباحثين للبحث الطبي ، فقد تعاونت مع جامعة تشرين في اللاذقية على إجراء ندوة بعنوان : (منهج البحث العلمي الطبي) ، بتاريخ 23 و 24 شباط 2006 ،  و هي ندوة تدريبية على أصول إجراء الأبحاث و طرق كتابتها ، و يشارك فيها ثلة من أهم العاملين في البحث العلمي في شتى أنحاء القطر ، و دعت الرابطة لحضورها كل الباحثين الذين تميزوا بالنشاط خلال السنوات الثلاثة السابقة في الرابطة ، و بلغ عدد المدعوين للحضور أربعين طبيب أطفال ، و ستعيد الرابطة هذه الندوة على شكل دورة تدريبية في مشفى دمشق ، فعلى الراغبين من أطباء الأطفال التسجيل في هذه الدورة مراجعة أمينة سر الرابطة أو رئيسها لتسجيل اسمهم فيها ، و ستبدأ هذه الدورة في شهر نيسان لعام 2006 . و كل ذلك حرصاً من الرابطة على عدم وقوع الباحثين في أخطاء في طرق إجراء و كتابة الأبحاث الطبية ، خاصة و أن الرابطة تشهد نشاطاً بحثياً مميزاً ، حيث أجري في السنوات الثلاثة السابقة ما يزيد على الخمس و لعشرين بحثاً في مجالات التغذية و أمراض جهاز الهضم عند الأطفال .
كما تعرب الرابطة عن استعدادها لمعاونة أي باحث على إجراء بحثه و كتابته ، و إعطائه الأسس اللازمة لذلك ، و لدى الرابطة أيضاً اتفاقية مع مركز الأبحاث الطبية في مدينة تور في جامعة فرانسوا رابليه في فرنسا ، تشمل إبداء الاستشارات البحثية ، و تدريب الكوادر الراغبة بالتدرب فيها باللغتين الفرنسية و الإنكليزية ، و قد أعلنا عن هذه الاتفاقية منذ سنتين .

- كما تعرب الرابطة عن رغبتها و استعدادها لتحكيم كل الأبحاث و المقالات التي ستنشر في المجلة الطبية العربية ، و تتمنى أن تتحول هذه المجلة إلى مجلة محكمة ، و تشير إلى الأهمية المطلقة لذلك ليتناسب ما ينشر في المجلة مع التوصيات العالمية و تخلو من خطر إبعاد الممارسات الطبية عن الخط القويم .



المراجع

1. Leung AK. Infantile colic. Am Fam Physician 1987;36:153-6.
2. Dietary manipulations for infantile colic, Canadian Paediatric Society (CPS), nutrition committee , Paediatrics & Child Health 2003;8(7):449-452
3. Estep DC, Kulczycki A Jr. Treatment of infant colic with amino acid-based infant formula: A preliminary study. Acta Paediatr 2000;89:22-7.
4. Forsyth BW. Colic and the effect of changing formulas: A double-blind, multiple-crossover study. J Pediatr 1989;115:521-6.
5. Hill DJ, Hudson IL, Sheffield LJ, Shelton MJ, Menahem S, Hosking CS. A low allergen diet is a significant intervention in infantile colic: Results of a community-based study. J Allergy Clin Immunol 1995;96:886-92.
6. Iacono G, Carroccio A, Montalto G, et al. Severe infantile colic and food intolerance: A long-term prospective study. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1991;12:332-5.
7. Jakobsson I, Lindberg T. Cow’s milk proteins cause infantile colic in breast-fed infants: A double-blind crossover study. Pediatrics 1983;71:268-71.
8. Jakobsson I, Lothe L, Ley D, Borschel MW. Effectiveness of casein hydrolysate feedings in infants with colic. Acta Paediatr 2000;89:18-21.
9. Lothe L, Lindberg T. Cow’s milk whey protein elicits symptoms of infantile colic in colicky formula-fed infants: A double-blind crossover study. Pediatrics 1989;83:262-6.
10. Lucassen PL, Assendelft WJ, Gubbels JW, van Eijk JT, Douwes AC. Infantile colic: Crying time reduction with a whey hydrolysate: A double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Pediatrics 2000;106:1349-54.
11. Evans RW, Fergusson DM, Allardyce RA, Taylor B. Maternal diet and infantile colic in breast-fed infants. Lancet 1981;315:1340-2.
12. Jakobsson I, Lindberg T. Cow’s milk proteins cause infantile colic in breast-fed infants. Lancet 1978;312:437-9.
13. Sampson HA. Infantile colic and food allergy: Fact or fiction? J Pediatr 1989;115:583-4.
14. Garrison MM, Christakis DA. Early childhood: Colic, child development, and poisoning prevention. A systemic review of treatments for infant colic. Pediatrics 2000;106:184-90.
15. Barr RG, Kramer MS, Boisjoly C, McVey-White L, Pless IB. Parental diary of infant cry and fussy behavior. Arch Dis Child 1988;63:380-7.
16. Lothe L, Lindberg T, Jakobsson I. Cow’s milk formula as a cause of infantile colic: A double-blind study. Pediatrics 1982;70:7-10.
17. Hill DJ, Hosking CS. Infantile colic and food hypersensitivity. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30(Suppl):S67-76.
18. Campbell JP. Dietary treatment of infant colic: A double-blind study. J R Coll Gen Pract 1989;39:11-4.
19. Lindberg T. Infantile colic and small intestine function: A nutritional problem? Acta Paediatr 1999;88:58-60.
20. American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Soy protein-based formulas: Recommendation for use in infant feeding. Pediatrics 1998;101:148-53.
21. Sampson HA. The role of food allergy and mediator release in atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 1998;81:635-45.
22. Stهhlberg MR, Savilahti E. Infantile colic and feeding. Arch Dis Child 1986;61:1232-3.
23. Miller JJ, McVeagh P, Fleet GH, Petocz P, Brand JC. Effect of yeast lactase enzyme on “colic” in infants fed human milk. J Pediatr 1990;117:261-3.
24. Kearney PJ, Malone AJ, Hayes T, Cole M, Hyland M. A trial of lactase in the management of infantile colic. J Hum Nutr Diet 1998;11:281-5.
25. Treem WR, Hyams JS, Blankschen E, Etienne N, Paule CL, Borschel MW. Evaluation of the effect of a fiber-enriched formula on infant colic. J Pediatr 1991;119:695-701.
26. Leung AK, Lemay JF. Infantile colic: An update. J R Soc Health. (In press)
27. Lucassen PL, Assendelft WJ, Gubbels JW, van Eijk JT, Van Geldrop WJ, Neven AK. Effectiveness of treatments for infantile colic: A systematic review. Br Med J 1998;316:1563-9.





صفحة للطباعة   أرسل هذا المقال لصديق  
Advertisement


تنصل من المسؤولية : إن المعلومات الواردة في هذا الموقع هي للأغراض العامة والتعليمية فقط ، ولا تعتبر بديلاً عن الاستشارة الطبية لدى الأطباء الاختصاصيين . لذا فنحن لا نتحمل أي شكل من المسؤولية القانونية أو غيرها عن أي تشخيص أو فعل قام به المستخدم استناداً إلى محتويات هذا الموقع دون الرجوع إلى طبيب مختص . وننصحك دائماً باستشارة طبيبك الخاص في حال واجهتك مشاكل صحية مهما كانت صغيرة .


Click4Clinic.com is in compliance with the HONcode. It respects and pledges to honor the 8 principles of the HON Code of Conduct.Verify here. HONcode accreditation seal. موقع العيادة الشاملة يحقق معايير HONcode لموثوقية المعلومات الطبية على الانترنت . تأكد هنا



الرئيسية ا  دليل المريض ا  القاموس الطبي ا  شروط الاستخدام ا  من نحن ]

جميع الحقوق محفوظة © - العيادة الشاملة  2011


Developed by: DR. WESAM KARAKER