العيادة الشاملة :: Click4clinic.com :: - ضخامة العقد البلغمية في العنق

اجعل العيادة صفحة البداية

أضف العيادة إلى المفضلة

أهلاً بك ..

:: الصفحة الرئيسية

:: المجلة الطبية العربية

:: القاموس الطبي

:: فلاش طبي

:: اتصل بنا

[June 25, 2022 @ 09:59:43]

اسم المستخدم
كلمة السر

عضو جديد ؟ اشترك الآن

يوجد حاليا, 28 ضيف/ضيوف 0 عضو/أعضاء يتصفحون الموقع.

:: زوار اليوم: 1,753
:: زوار الأمس: 1,957
:: العدد الكلي: 9,827,564

المجلة الطبية العربية هي مجلة دورية اختصاصية في مجال الطب تصدر بنسختها الورقية عن نقابة الأطباء المركزية في سورية . تتضمن هذه المجلة العديد من المواضيع الطبية المتنوعة بالإضافة إلى آخر ما توصل إليه العلم في مجال الطب.

الآن ومن خلال العيادة الشاملة يمكنك تصفح المجلة وقراءة مواضيعها الكترونياً ، نأمل بأن نكون قد قمنا بعمل شيء يدعم علم الطب بلغتنا العربية.

ملاحظة : إن الأفكار التي ترد في المجلة الطبية العربية تعبر عن رأي أصحابها ولا تعكس بالضرورة رأي إدارة العيادة الشاملة . .

المجلة الطبية العربية -> العدد /159/ -> ضخامة العقد البلغمية في العنق - دراسة سريرية

أرشيف المجلة

ضخامة العقد البلغمية في العنق - دراسة سريرية
د. إحسان عليوي - أخصائي بأمراض الأذن والأنف والحنجرة وجراحتها

ضخامة العقد البلغمية في العنق شكوى شائعة، تشاهد في سياق الأمراض الإنتانية البسيطة في الرأس والعنق، أو الأمراض الإنتانية الأخرى ، وكذلك الأورام فقد تسبب ضخامة عقدية .
إذاً مرض إنتاني (جرثومياً- فيروسياً ، حبيباً) أو ورم بدئي (لمفوما هودجكن...)، أو ورم انتقالي من الجوار (الرأس والعنق) أو من أعضاء بعيدة ، هي بشكل عام أسباب الضخامة العقدية في العنق.
تمت دراسة 75 مريضاً لديهم ضخامة عقدية في العنق فكانت الأسباب كالتالي وبالترتيب: السل % 74.66 - السرطان بشكليه البدئي والانتقالي 12 % إنتان لانوعي: 6.6 % - أورام سليمة 2.6 % - آفات ولادية:2.6 % وأخيراً آفات تطورية: 1.3 % .
كان الفارق كبيراً جداً بين نسبة السل كسبب وبين الأورام تجاوز (6 أضعاف) .
ومن هنا نجد أن السل مازال مرضاً منتشراً في بلادنا، ويجب أن نفكر فيه في كل ضخامة عقدية (بعد نفي الأسباب الورمية طبعاً)، وتتضافر الجهود لاجتثاث هذه الآفة من بلادنا، وخاصة في هذه الأيام حيث تشهد المجتمعات الأوروبية والغربية عموماً عودة السل من جديد متخفياً وراء وباء نقص المناعة المكتسب.

ضخامة العقد البلغمية في العنق

لمحة تشريحية جنينية :
العقد البلغمية هي كتل صغيرة لينة تتوضع على مسير الأوعية البلغمية، تدخل إليها الأوعية من محيطها وتخرج من منطقة منخفضة فيها تدعى السرة وهي أكبر من الواردة، كما يدخل من السرة شريان وعصب ويخرج وريدان.
- توجد تحت الجلد وتكون سطحية، أو تحت الصفاق وتكوق عميقة ، أو غد سرة الأحشاء وتكون حشوية، تتجمع في سلاسل أو مجموعات تعد كل واحدة منها من 2- 15 غدة وتجتمع حول الأوعية الكبيرة.
- لها أشكال مختلفة كروية أو مثلثة أو إهليلجية ، يتراوح حجمها من حبة العدس إلى 1 سم ، كذلك تختلف ألوانها فهي حمراء تحت الجلد، صفراء عند الكبد ، سمراء قرب الطحال ، سوداء في الرئة، بيضاء في المساريقا.
يصغر حجم العقد بتقدم العمر وتتضخم في الحالات المرضية.

تتألف العقد من:
- القشر وهو مجموع الأجربة البلغمية المكونة من المركز النتوج والتاج.
- اللب المؤلف من حبال بلغمية طويلة متصلة مع مثيلاتها في القشر.
تنشأ العقد جنينياً من الجملة الوعائية الوربدية لذا تتشارك الأوردة مع الأوعية اللمفاوية والعقد، تعكس كثافة الأوعية البلغمية الشعرية مستوى الكثافة الوريدية مما يفسر سوء الإنذار في سرطانات البلعوم الأنفي والجيب الآسي حيث تغزر الشبكة الشعرية، ويكون الإنذار حسناً عند ما تقل هذه الكثافة كما في سرطان الحبل الصوتي والأذن الوسطى.

العقد البلغمية في العنق والرأس

قبل الكلام عن عقد العنق وتوزعها، لابد من إلقاء نظرة سريعة ومختصرة على طبوغرافية العنق وتشريحها، لما لذلك من أهمية أساسية في تحديد توزع العقد، وتعيين موقعها بدقة وفق معايير متفق عليها من أغلب المدارس ، إن لم يكن كلها، مما يساعد الطبيب في التقييم السريري والعلاجي، ولتبادل المعلومات بين المراكز المختلفة.

تشريح العنق :
تقسم العضلة القصية الترقوية الخشائية (القترائية) العنق إلى مثلثين أمامي وخلفي.
1- المثلث الأمامي: قاعدته في الأعلى وذروته في الأسفل، يحده من الخلف الحافة الأمامية للقترائية، ومن الأمام الخط المتوسط للعنق، من الأعلى حافة الفك السفلي، أما ذروته فتقع بمستوى رأس الترقوة في الثلمة القصية، يحوي 4 مثلثات صغيرة: تحت الذقن- تحت الفك (أهمها):- السباتي العلوي- السباتي السفلي.
2- المثلث الخلفي: يقع بين القترائية وشبه المنحرفة ، يقسمه البطن السفلي للعضلة الكتفية اللامية إلى مثلثين: القفوي
وهو الأكبر مثلث تحت الترقوة. مواقع هذه المثلثات وعلاقتها ببعضها موضحة في الشكل رقم (1).

عقد الرأس والعنق:
يحوى الرأس والعنق حوالي 3/1 العقد الموجودة في الجسم كله (200- 300 عقدة) تتوزع إلى منطقتين رئيستين:
1- عقد الرأس: قفوية (1-3)- خلف الأذن (2)- أمام الأذن (2)- نكفية (1- 5)- وجهية- وجهية عميقة- لسانية.
2- عقد العنق: رقبية سطحية- رقبية أمامية- تحت الذقن- تحت الفك- (3-6) وهي أهمها - رقبية عميقة (10-- 20) - وداجية- مجموعة العصب الشوكي (20)- رقبية معترضة (4 - 12).

تصنف بعض المدارس العقد حسب المثلثات التي تحويها إلى:
I - المثلثين تحت الذقن وتحت الفك .
IV-III-II منطقة العقد الوداجية .
V - عقد المجموعة الشوكية الخلفية.

وهناك تصنيف آخر يجمعها في ثلاث مجموعات رئيسية:
1- مجموعة الوداجي الباطن: تعتبر هي المجمع الرئيس لكل مناطق الرأس والعنق، تحوي
20- 30 عقدة، تتوزع على مسير الوريد الوداجي الباطن من قاعدة الجمجمة حتى قاعدة العنق، أعلى جزء منها يتوضع على الجدار الجانبي للبلعوم وتسمى العقد جانب البلعوم (أو خلف البلعوم)، وهي أعمق من القترائية والنكفية وذات البطنين (يرى Gray أنها تابعة للرأس وليس للعنق)، تتوزع باقي عقد المجموعة إلى قسمين:

علوية : أمام الوداجي أو وحشية ، وسريرياً تظهر أمام القترائية أو خلفها أو أعمق منها.
سفلية: أنسي الوداجي أو أمامه أو قرب الرغامى .

2- المجموعة الشوكية: مجموعة العنق الخلفية تحوي 20 عقدة تقريباً على مسير العصب الشوكي، تندمج في الأعلى مع مجموعة الوداجي العلوية، وفي الأسفل مع المجموعة المعترضة (فوق الترقوة).

3- المجموعة المعترضة ( فوق الترقوة ) : تضم 4-12 عقدة، تصل بين المجموعة الشوكية ومجموعة الوداجى الباطن، تتوضع على طول عظم الترقوة، وتتصل مع المجموعة الإبطية.
هناك عقد متفرقة لكنها مهمة: عقدة STAHR وحيدة على مسير الشريان الوجهي عند تصالبه مع الفك السفلي، يخشى عند استئصالها إصابة: MARGINAL MANDIBULARS أمام الحنجرة DELPHIAN NODE .

ضخامة العقد البلغمية

تعتبر ضخامة العقد البلغمية في العنق من الشكايات المتواترة بكثرة في عيادات الأطباء، يراها طبيب الأطفال والداخلية والأذنية والجراح وطبيب الأورام ، وتختلف دلالتها المرضية وتتنوع من ضخامة بريئة لا تستدعي أي استقصاء أو علاج إلى ضخامة في سياق مرض إنتاني عادي كالرشح أو أي التهاب في منطقة الفم والبلعوم، إلى الآفات الورمية بأنواعها، بدئية أو انتقالية . كذلك قد نجد ضخامة عقدية غير واضحة السبب وبحاجة إلى اسقصاءات واسعة ومتعددة للوصول إلى السبب.
كذلك تختلف الدلالة المرضية حسب عمر المصاب، فكل مجموعة عمرية يرجح عندها تشخيص على آخر. وأسباب هذه الضخامات حسب عمر المريض، ومكان الضخامة والآفات الكتلية الأخرى التي قد تلتبس بها مفصلة في الشكل (3).

العمر أكبر من 40	العمر 16-45	العمر 0 - 15
تنشئية	التهابية	التهابية
خبيثة	ولادية - تطورية	ولادية - طورية
سليمة	تنشئية	تنشئية
التهابية	سليمة	خبيثة
ولادية - تطورية	خبيثة	سليمة
	الموقع
العنق الأمامي والخط المتوسط	المثلث الأمامي	المثلث الخلفي
ولادي تطوري:	ولادي تطوري:	ولادي تطوري:
- كيسة درقية لسانية	- كيسة غلصمية	- ورم وعائي لمفاوي
- نظيرة جلد	- كيسة تيموس	التهاب عقدة :
- قيلة حنجرية		- جرثومي
التهاب عقدة:	آفات النكفة وتحت الفك	- فيروسي
- جرثومي	التهاب عقدة :	- حبيبي
- فيروسي	- جرثومي	تنشئي : بدئي (لمفوما)
- حبيبي	- فيروسي	انتقالي:
تنشئي :	- حبيبي	- علوي : ( فورة ، بلعوم أنفي )
- لمفوما	تنشئي : بدئي: ( لمفوما )
- درق	انتقالي: - وداجي علوي : (جوفا الفم) - وداجي سفلي : ( حنجرة وبلعوم حنجري ) - تحت الفك : ( وجه ، فم )	- سفلي : ( فوق وتحت الترقوة )

الشكل رقم (3)

الدراسة السريرية

يصادف الطبيب ضخامة العقد البلغمية بتواتر كبير، كجزء من متلازمة كالإنتانات والأورام ، أو شكوى منعزلة، لذا لم تشمل الدراسة كل ضخامات العقد إنما تم الانتقاء وفق القواعد التالية:

1- الاستجواب:
عنصر أساسي في كل فحص طبي، فهو الموجه الذي يعتمد عليه الطبيب في وضع تشخيصه الأولي وبناء عليه يجري الاستقصاءات الأخرى من فحوص مخبرية وشعاعية و..
إلا أن التركيبة الاجتماعية لكل مجتمع قد تتداخل أحياناً في استجابة المريض لتقديم المعلومات التي ينشدها الطبيب، ففي مجتمعنا (الرقة) مازال الناس لايقرون بالإصابة السلية أو مايشير إليها، كالسعال ونفث الدم أو حتى نكر بطاة المعالجة المجانية التي يأخذونها من المركز؟ لذا من الضروري أن يتحلى الطبيب برحابة الصدر وطول البال كي يحصل على استجواب مفيد يوجهه إلى الخطوة التالية.

2- الفحص السريري :
يتم الفحص السريري الكامل بفحص الأنف والبلعوم الأنفي والبلعوم والحنجرة وجوف الفم واللسان والشفتين ؛ بشكل دقيق لمعرفة إن كانت هناك حالة ورمية أو يفحص العنق بما فيه المجموعات العقدية البلغمية من حيث توضعها وقوامها وحركتها وحركة الجلد عليها وحس التموج والحرارة الموضعية والاحمرار ونواسير فعالة أو متندبة وندبة جراحيه وتشوهات ولادية...

3- الاستقصاءات المخبرية والشعاعية:
تجري هذه الاستقضاءات وفق التوجه السريري، فإن شك بالإبيضاضات الدموية، تُجرى التحاليل المخبرية ولا تُجرى الخزعة ، وإن شوهدت آفات ورمية في الرأس والعنق ، تؤخذ الخزعة من الآفة الأصلية وليس العقدة، وهذا ما يفسر قلة العقد الانتقالية في دراستنا .
في الضخامة العقلية التي لم يشك بخبثها أو تدرنها جربت المعالجة اللانوعية بالصادات لمدة عشرة أيام وروقبت بعدها الضخامة العقدية لدى المرضى الذين لديهم إصابة سلية مشخصة في أعضاء أخرى لم تجر لهم خزعة واكتفي بالمراقبة خشية وجود الخباثة (ورم خبيث وذلك لمرافقته السل).

اعتماداً على الضوابط السابقة تمت دراسة 75 مريضاً لديهم ضخامة عقدية في العنق وحيدة متعددة، وحيدة الجانب أو ثنائية الجانب.
أجريت لهؤلاء المرضى التحاليل الدموية التالية : تعداد دم عام- سرعة تنقل- تفاعل السلين، كما أجريت لهم صورة صدر.
نتائج هذه الفحوص موضحة في الشكل رقم (4).
تراوح عمر هؤلاء المرضى بين ( 3 -- 63) سنة ومتوسط العمر 27.8 سنة.
تشكل الإناث 74.33 % والذكور 25.33 % أما الأطفال (تحت سن ال- 15 سنة) فيشكلون 8% كما في الشكل (5).
- خزعة الرشف بالإبرة الدقيقة: FINE NEEDLE ASPIRATION ( F.N.A)
- قمت بإجراء الخزعة بوساطة الرشف بالإبرة الدقيقة لدى 15 مريضاً أثناء إجراء الخزعة المفتوحة لمقارنة النتائج بالطريقتين وأرسلت العينات إلى المشرح المرضي ( Pathologist ) نفسه فكانت النتائج غير متطابقة، لذا لم أعتمد على نتائج هذه الطريقة ولم أستمر بإجرائها، وأعتقد أن السبب في عدم تطابق النتائج عائد إلى خبرة الزميل المشرح المرضي في قراءة خزعات الرشف بالإبرة الدقيقة.
أجري لكل هؤلاء المرضى استئصال عقدة كاملة مع محفظتها ، وأحياناً أكثر من عقدة وأرسلت إلى التشريح المرضي لقراءتها ووضع التشخيص النهائي.

النتائج

أ - الآفات الخبيثة : Malignant lesions
تشكل 12 % من الحالات (9 حالات) تقسم إلى :

- سرطان بدئي Primary cancer (3/2 الحالات)
لمفوما (2)- هودجكين (2) Hodgkin - غرن ليفي عصبي (1) Neurofibrosarcoma – غرن عضلي مخطط (1) Rhapdomosarcoma .

- سرطان انتقالي Metastatic cancer
(3/1 الحالات) ثلاث حالات سرطان انتقالي من الدرق- البلعوم الأنفي- الشفة السفلى.
- الحالة الأولى:
سيدة عمرها 35 سنة شكت من عقدة بقطر 1.5 سم على الثلث المتوسط من حافة العضلة الفصية الترقوية الخشائية Cleidosternomastoid منذ شهرين دون أي عرض آخر أو موجودات سريرية في الغدة الدرقية. استؤصلت العقدة وأرسلت للتشريح المرضي فكانت النتيجة عقدة انتقالية من سرطان جريبي في الدرق Follicular carcinoma .
- الحالة الثانية:
طفل عمره 12 سنةة يشكو من ضخامة عقدية في العنق وحيدة الجانب منذ أقل من شهر (؟؟)، الفحص السريري والصورة الشعاعية البسيطة للبلعوم الأنفي لم يظهر شيئاً أجري استئصال عقدة فكانت النتيجة عقدة انتقالية من البلعوم الأنفي، أجرى للمريض بعدها تنظير بلعوم أنفي مباشر تحت التخدير العام وتجريف للبلعوم الأنفي والنتيجة سرطان بلعوم أنفي غير مميز Undifferentiated carcinoma .
- الحالة الثالثة:
رجل عمره 45 سنة يشكو من ضخامة عقدية تحت الفك الأيسر ( عقدتان بقطر 3 سم) منذ ثلاثة أشهر تقريباً ، في سوابقه استئصال آفة من الشفة السفلى منذ سنة، مشخصة بالتشريح المرضي أنها التهاب لانوعي Non-Specific inflammation استؤصلت هذه العقدة فكانت النتيجة هي انتقال سرطان شائك الخلايا.

ب - الآفات السليمة Beningn lesions
تشكل 88% موزعة كالتالي:

- الأورام السليمة Beningn tumors 2.6 % (حالتان)
ورم شحمي Lipome ورم وعائي لمفاوي Lymphangioma

- آفات ولادية Congenital Lesions 2.6 % (حالتان)
كيسة غلصمية Branchial Cyst - كيسة نظيرة جلد Epidernoid Cyst

- آفات تطورية Developmental lesions 1.3 % (حالة واحدة)
ورم دموي متعض Organized haematoma .

- إنتان لا نوعى Non-Specific infection ( 5 حالات )

- إنتان نوعي Tuberalosis : 74.66 % (56 حالة)
:: 44 حالة إناث ( 21.5 % ) ومتوسط عمرهم 26.3 سنة .
:: 12 حالة ذكور ( 21.5 % ) ومتوسط عمرهم 34.4 سنة .

أسباب الضخامة العقلية حسب نتائج التشريح المرضي موضحة في الشكل رقم 6 أما توزعها على مثلثات العنق فكانت كالتالي …

1. ضخامة عقدية ثنائية الجانب وفي أكثر من مثلث: 22 حالة : 19 حالة سليمة - 2 لمفوما- هودجكين

2. ضخامة عقدية وحيدة الجانب وفي أكثر من مثلث: 19 حالة: 15 حالة سليمة - 3 حالات التهاب مزمن لا نوعي ، حالة واحدة هودجكين

3. ضخامة عقدية وحيدة الجانب في المثلث الأمامي: 26 حالة موزعة كالتالي: المثلث تحت الذقن : 5 حالات: 3 حالات سل + 2 التهاب لا نوعي ، المثلث تحت الفك : 10 حالات : 9 سليمة - حالة واحدة انتقال من سرطان شفة سفلى . مثلث السباتي العلوي: - 4 حالات : - 2 سليمة - كيسة غلصمية - غرن ليفى عصبي Neurofibrosarcoma . مثلث السباتي السفلي: 7 حالات: - 3 حالات سليمة - حالة واحدة انتقالية من سرطان الدرق - ورم وعائي لمفاوي Lymphangioma - كيسة نظيرة جلد Epidermoid - ورم دموي متعض Organized haematoma

4. ضخامة عقدية وحيدة الجانب في المثلث الخلفي:- 8 حالات : - 5 سليمة - انتقال من البلعوم الأنفي - غرن عضلي مخطط Rhabdomyosarcoma - ورم شحمي Lipoma
- توزع العقد على المثلثات موضحة في الشكل (7)

غير طبيعي	ضمن الحدود الطبيعية	الفحص
25 ( > 15000 )	50 مريضاً	الكريات البيض
30 ( > 50 )	45 مريضاً	سرعة تثفل
+ 35	- 40 مريضاً	اختبار السلين
40 موجودات لانوعية	35 مريضاً	صورة صدر

الشكل (4)

متوسط العمر	النسبة المئوية	العدد	الجنس
32.3 سنة	25.33	19	ذكور
26.4 سنة	74.66	56	إناث

الشكل (5)

الشكل (6)

الشكل (7)

المناقشة

تقدر المراجع العالمية نسبة سل العقد كسبب للضخامة العقدية ب 11 % وهذا رقم بعيد عن النسبة لدينا، فعمدت إلى البحث عن الدراسات المحلية للمقارنة:
1 - قدمت بحثاً عن سل العقد في الندوة الوطنية لمكافحة السل المعقودة في الرقة عام 1993 م ( دراسة 53 حالة ضخامة عقدية ) ، وكان السل يشكل 83.6 % من الأسباب، وتشكل الإناث 85.7 % من المرضى، ومتوسط عمرهن 23.6 % سنة.
2 - في بحث للدكتور عمار شنوفي لنيل شهادة الدراسات العليا بعنوان: ضخامة العقد الرقبية ؛ شكل السل في هذه الدراسة: 28.3 % من أسباب الضخامات، ونسبة الإناث 52.2 % ، متوسط عمر المصابات 33.3 % سنة .
3- مقال منشور في المجلة الطبية العربية العدد 91 عام 1968 عن ضخامة العقد في مشفى الكندي بحلب، 41 % من العقد سلية منها 75 % إناثاً ومتوسط العمر 28 سنة.
4- بحث لي بعنوان سل الأنن والأنف والحنجرة قدم في الندوة الرابعة للبحوث العلمية والصحية المنعقدة في حمص عام 1995، كانت نسبة الإناث من المصابين بسل العقد 87.5 % ومتوسط العمر 26.8 سنة.
5- بحث بعنوان: تدرن الأذن والأنف والحنجرة لنيل شهادة الدراسات العليا للدكتور هيثم الفوال ؛ كانت نسبة الإناث من حالات سل العقد: 71.6 % ومتوسط العمر 36 سنة.
تتفق هذه الدراسات جميعاً في كون السل أشيع سبب للضخامة العقدية، عدا دراسة الدكتور شنوفي المجراة في مشفى المواساة والتي كانت الأورام فيها هي السبب الأول، وأعتقد أن هذا عائد لكون الشعبة الأذنية هي المركز الوحيد المؤهل لمعالجة الأورام في كل سورية مما جعلها هي الأشيع في سبب الضخامة (على الأقل وقت إجراء الدراسة ) .
تتفق جميع الدراسات في كون سل العقد شائعاً أكثر عند الإناث من الذكور ، يتراوح متوسط العمر في جميع هذه الدراسات بين العشرين والثلاثين.

النتيجة

ضخامة العقد البلغمية في العنق شكوى شائعة متنوعة الأسباب والدلالة المرضية . السبب الأول في إحداثها ( في محافظة الرقة ) هو السل ، وتكثر لدى الإناث وخاصة في العقدين الثالث والرابع ، لذا يجب التفكير بالسل في كل حالة ضخامة عقدية في العنق بعد نفي السبب الورمي .

المراجع
1 – Otolarygology ( paparella 1982 )
2 – Disease of Ear nose, throat ( Ballenger 978 ) .
3 – Otolaryngology, head , neck surgery ( cumming 986 ) .
4 - الدكتور . عمار شنوفي : ضخامة عقد العنق ، أطروحة لنيل شهادة الدراسات العليا من جامعة دمشق 1981 .
5 - المجلة الطبية العربية العدد 91 لعام 1986 .
6 - أمراض الأذن والأنف والحنجرة والرأس والعنق وجراحتها : الأستاذ الدكتور أكرم الحجار .

تنصل من المسؤولية : إن المعلومات الواردة في هذا الموقع هي للأغراض العامة والتعليمية فقط ، ولا تعتبر بديلاً عن الاستشارة الطبية لدى الأطباء الاختصاصيين . لذا فنحن لا نتحمل أي شكل من المسؤولية القانونية أو غيرها عن أي تشخيص أو فعل قام به المستخدم استناداً إلى محتويات هذا الموقع دون الرجوع إلى طبيب مختص . وننصحك دائماً باستشارة طبيبك الخاص في حال واجهتك مشاكل صحية مهما كانت صغيرة .

Click4Clinic.com is in compliance with the HONcode. It respects and pledges to honor the 8 principles of the HON Code of Conduct.Verify here.

موقع العيادة الشاملة يحقق معايير HONcode لموثوقية المعلومات الطبية على الانترنت . تأكد هنا

Developed by: DR. WESAM KARAKER